Vi ricordate quel bel libretto del 1995 di Elmer DeGowin,con tutte le illustrazioni fatte a mano dall'autore? Si chiamava Segni e sintomi: guida alla diagnosi ed era una miniera di informazioni tipicamente anglosassone nella sua impostazione, una meraviglia. Credo che nessuno lo conosca più e che la maggior parte dei colleghi lo ritenga assolutamente inutile: in quel libro non era previsto che un giorno si sarebbe stati costretti a occuparsi di come risalire alla soggettività del paziente, partendo da un esame di laboratorio alterato. Questa, infatti è una perversione del metodo clinico quale ci è stato insegnato nella nostra formazione.
Il fenomeno è favorito (o determinato) dagli screening di fatto, dai cosiddetti chek up primaverili, dalla richiesta indiscriminata di analisi a tappeto; le banche e le compagnie di assicurazione, per esempio, sottopongono i propri dipendenti di qualunque livello (una volta la cosa era riservata ai dirigenti) a un check up annuale, in cui sono compresi PSA e calcolo del rischio cardiovascolare che fa una ottima impressione sul malcapitato.
Per non parlare dell'incalzare dell'imaging "pesante": perchè fare a meno della RM per una gonalgia? Che importa la semeiotica fisica se con quell'esame si possono vedere anche le più piccole e insignificanti lesioni meniscali? Che importa la Rx lombo sacrale se c'è la RM con cui si possono vedere anche (e soprattutto) le protrusioni discali di cui poi non si è in grado di valutare il significato? Perché perdere tempo a visitare un addome se c'è l'ecografia che dirà molto di più di quanto non faccia una semplice palpazione?
Qualche volta, l'esame darà sorprese importanti per il paziente, per esempio scoprendo (come è capitato a me) un ingrossamento dei linfonodi del plesso celiaco e diagnosticando un linfoma: occorre, allora, fare l'ecografia addominale "di routine"? Conosco ginecologi che non visitano più le pazienti: le sottopongono subito e tutte a ecografia trans vaginale nel loro studio.
Domani, quando tutti avranno l'ecografo in studio, sarà ancora necessario visitare i pazienti o lo strumento diventerà un'estensione legittima delle nostre mani e dei nostri occhi?
Ieri, il padre di un giovane donatore di sangue è arrivato preoccupato, perchè suo figlio, apparentemente in ottima salute, è stato sospeso dalle donazioni: la sua ferritina è a 440. Mi ha chiesto di prescrivere altri esami per definire la diagnosi. Mancava il paziente, mancavano i sintomi, ma il laico (ingegnere capo di un settore di punta di una grande azienda automobilistica), riteneva che tutto ciò fosse materiale superfluo: si parta da un non-sintomo e si scali la montagna su su fino alla diagnosi, moltiplicando all'infinito gli esami di laboratorio.
Fabio poneva un problema sottile e ineludibile: è vero che la tecnologia ci permette di vedere ciò che non è visibile; si tratta di uno spostamento della capacità risolutiva e diagnostica la cui rinuncia da parte nostra sembrerebbe una lotta di retroguardia contro i progressi della scienza.
Ma anche lo status di malato è stato modificato dai progressi tecnologici: il ruolo di malato non dipende più tanto dalla percezione soggettiva di stare male, ma dal dato di laboratorio o strumentale che definisce il paziente non più sano. Questo è un fatto palese a cui tutti noi ci sottomettiamo (quale diabetico asintomatico può essere definito sano? Ma quale diabetico asintomatico si sente malato?), ma dobbiamo essere del tutto consapevoli che questo stato di cose modifica totalmente la logica clinica alla quale siamo stati formati. Io la considero una perversione del metodo, ma vorrei discutere (anche su questo sito) del fatto che il metodo in sè è cambiato e che noi dovremmo trovare un modo di adattarci al cambiamento in una maniera dignitosa e logica.
I giovani colleghi non hanno mai avuto maestri che credessero che il metodo clinico resta ancora valido, a patto che sappia integrare al suo interno la tecnologia e non vi si svenda. Da parte mia, invece, l'adattamento avviene male e poco, con cadute totali di capacità critica o con prese di posizione a volte sterilmente polemiche di fronte alla possibilità sempre più concreta che il paziente diventi un impiccio di cui poter fare a meno.
Io, infatti, attribuisco ancora valore e ruolo alla voce e al corpo del paziente nel metodo clinico e mi chiedo se sia possibile evitare che la tecnologia si sostituisca alla coppia clinica e che la clinica non si perda in un uso distorto della tecnologia.
Francesco Benincasa
Medicina generale
Torino
