Il calcolo automatico del rischio radiologico come supporto per la giustificazione di esami radiologici

<p class="sottotitolo"> Premessa </p> <span class="sottotitolo"></span> <p> Nelle ultime decadi, in particolare nei paesi industrializzati, l'esposizione dei pazienti alle radiazioni ionizzanti (RI) per fini diagnostici ha subito un incremento considerevole<a href="//#_edn1" title="_ednref" name="_ednref">[i]</a>. Dei circa 3 mSv totali per anno stimati come dose individuale assorbita nell'anno 2000, 2,4 mSv sono attribuibili all'irraggiamento naturale e 0,4 mSv dagli esami diagnostici che comportano l'emissione di radiazioni ionizzanti<a href="//#_edn2" title="_ednref" name="_ednref">[ii]</a>.   </p> <p> Si è assistito, nel corso degli anni, a un graduale ammodernamento delle apparecchiature, che ha ridotto considerevolmente le emissioni di radiazioni per singolo esame, e, nel contempo, all'evoluzione nelle tecniche di indagine, con diffusione di nuove macchine quali la tomografia computerizzata (TC) e la tomografia a emissione di positroni (PET) e allo sviluppo della scintigrafia e della radiologia interventistica: tutte queste metodiche comportano alte dosi di irradiazioni  per le persone sottoposte a indagine.<br /> Le unità di misura più importanti per valutare l'esposizione alle RI sono: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> Gray: è l'unità di misura della <u>dose assorbita</u> di radiazioni. Un'esposizione di un gray corrisponde a una radiazione che deposita 1 joule per <a href="http://it.wikipedia.org/wiki/Chilogrammo">chilogrammo </a>di materia (tessuti biologici e qualsiasi altra)</li> <li> Siviert: è l'unità di misura della <u>dose equivalente</u> di radiazioni ed è una misura degli effetti e del danno provocato dalla radiazione su un organismo biologico.</li> </ul> <p> E' la dose assorbita che ha la stessa efficacia biologica di quella prodotta da una quantità di raggi x che depositano 1 J in 1 Kg di sostanza irradiata. Generalmente, le dosi di assorbimento si esprimono in milliSiviert (mSv) </p> <p> Mentre la <a href="http://it.wikipedia.org/wiki/Dose_assorbita">dose assorbita </a>e la sua unità di misura, il G<a href="http://it.wikipedia.org/wiki/Gray_%28unit%88_di_misura%29">ray </a>(Gy), riflettono in assoluto la dose di energia assorbita da una unità di massa, la dose equivalente e il Sievert riflettono, invece, gli effetti biologici della radiazione sull'organismo. </p> <p> Come è ben noto, l'esposizione alle radiazioni ionizzanti produce due tipi di effetti: quelli deterministici e quelli di tipo stocastico. Questi ultimi sono chiamati in gioco nella diagnostica radiologica, potendo favorire l'insorgenza di patologie, in particolare di tumori solidi, leucemiche e alterazioni genetiche<a href="//#_edn3" title="_ednref" name="_ednref">[iii]</a>. </p> <p> Trattandosi di un rischio incrementale, non è possibile stabilire una soglia al di sotto della quale il rischio si annulla; qualsiasi aumento dell'esposizione comporta un aumento probabilistico degli effetti nocivi, mentre la gravità dell'effetto è indipendente dalla dose ricevuta. E' perciò importante, per l'individuo e per la popolazione nel suo insieme, limitare l'esposizione diagnostica all'indispensabile. Le RI interagiscono con altri carcinogeni, come il tabacco o con agenti chemioterapici, e con fattori legati all'ospite come l'età all'esposizione, il genere e l'epoca riproduttiva<a title="_Ref242063747" name="_Ref242063747"></a><a href="//#_edn4" title="_ednref" name="_ednref">[iv]</a>. </p> <p> I recenti importanti miglioramenti nella radioterapia del cancro hanno prodotto una maggiore sopravvivenza e un crescente numero di nuovi tumori correlati con le radiazioni ionizzanti. Sono particolarmente alti i rischi per i trattamenti eseguiti per i tumori infantili². </p> <p> Si valuta che le probabilità di contrarre leucemia e tumore sia di 5 casi su 100.000 persone esposte a una dose di un mSv nell'arco della vita. Questo dato va confrontato con la probabilità globale di contrarre un tumore nell'arco dell'intera vita che è di circa 25-30. Pertanto, una dose assorbita di 5-6 mSv nell'arco della vita raddoppia il rischio di contrarre un tumore<a href="//#_edn5" title="_ednref" name="_ednref">[v]</a>. <br /> </p> <p class="sottotitolo"> I limiti di esposizione alle radiazioni ionizzanti </p> <p> Nella direttiva dell'Euratom 96-29, l'articolo 13, al paragrafo 2, sancisce che il limite di dose per la popolazione generale è di 1 mSv l'anno. Tuttavia, in circostanze particolari, può essere autorizzato un valore più alto di dose efficace in un solo anno purché la media nell'arco di 5 anni consecutivi non superi 1 mSv l'anno. Da questi limiti di dose vengono esclusi individui soggetti a esami diagnostici o trattamenti medici, volontari che collaborano all'assistenza di malati e volontari che fanno parte di programmi di ricerca per i quali, a differenza delle categorie professionalmente esposte, non è stato fissato alcun limite di dose. Per questi soggetti si invoca pertanto il principio della &quot;giustificazione&quot;, analizzto più avanti. </p> <p> Sono stati inoltre definiti alcuni parametri che appaiono utili per una valutazione del rischio: l'equivalenza rispetto alla radiografia standard del torace, il rischio aggiuntivo che viene prodotto da una determinata esposizione a RI e la parità rispetto all'esposizione naturale in anni. Attraverso questi parametri la misura assoluta della dose assorbita può essere relativizzata in una più immediata e concreta valutazione<a href="//#_edn6" title="_ednref" name="_ednref">[vi]</a>. </p> <p> Così, se un paziente ha eseguito una TC del torace per una dose di 7,7 mSv, è possibile stabilire che ha una equivalenza pari a 385 Rx standard del Torace, che il rischio aggiuntivo è di 1/ 2500 e che l'esposizione è pari a un'esposizione naturale alle RI di 3,6 anni (tabella 1). </p> <p> <b>Tabella 1 | Equivalenza rispetto all'esame standard del torace, rischio aggiuntivo e parità di alcuni esami radiologici </b><br /> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> <i>Esame radiologico</i> </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> <i>Dose</i> </p> <p> <i>(mSv)</i> </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> <i>Equivalenza</i> </p> <p> <i>con Rx torace</i> </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> <i>Equivalenza</i> </p> <p> <i>con l'esposizione naturale </i> </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> <i>Rischio aggiuntivo dui tumore</i> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> Rx torace </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 0,02 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 1 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 3 giorni </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1 / millione </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> Rx cranio </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 0,07 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 3,5 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 11 giorni </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1 / 300.000 </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> Rx addome </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 1 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 50 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 4 mesi </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1/ 30.000 </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> Rx rachide lombare </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 1,3 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 65 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 7 mesi </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1 / 15.000 </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> TC encefalo </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 1,7 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 85 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 1 anno </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1/ 10.000 </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> TC torace </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 7,7 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 385 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 3,6 anni </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1 / 2.500 </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="97"> <p> TC addome/pelvi </p> </td> <td valign="top" width="59"> <p> 8,8 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 440 </p> </td> <td valign="top" width="89"> <p> 4,5 anni </p> </td> <td valign="top" width="85"> <p> 1 / 2.000 </p> </td> </tr> </tbody> </table> <p> Le dosi assorbite dal paziente per singolo esame sono però molto variabili, per cui è possibile soltanto farne una stima approssimata. Esse variano infatti per fattori legati alla costituzione del paziente e per fattori dipendenti dalle apparecchiature utilizzate per l'esame. In ogni caso, è possibile costruire tabelle con un accettabile grado di approssimazione per il calcolo delle dosi assorbite in un determinato periodo. </p> <p> La Direttiva Euratom 97/43 ha espressamente citato il ruolo del prescrivente la procedura radiologica e ha raccomandato una rigorosa e costante applicazione del principio di giustificazione<a href="//#_edn7" title="_ednref" name="_ednref">[vii]</a>. Tale raccomandazione è stata recepita nel D.Lgs.187 del 30 maggio 2000<a href="//#_edn8" title="_ednref" name="_ednref">[viii]</a>. </p> <p> Secondo tale principi: </p> <blockquote> <p> &quot;<i>le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse prodotti, inclusi i benefici diretti per la salute della persona e della collettività, rispetto al danno alla persona che l'esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell'efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili, che si propongono lo stesso obiettivo, ma che non comportano un'esposizione, ovvero comportano una minore esposizione alle radiazioni ionizzanti.</i>&quot; </p> </blockquote> <p> Inoltre: </p> <blockquote> <p> <i>&quot;tutte le esposizioni mediche individuali devono essere giustificate preliminarmente, tenendo conto degli obiettivi specifici dell'esposizione e delle caratteristiche della persona interessata. Se un tipo di pratica che comporta un'esposizione medica non è giustificata in generale, può essere giustificata invece per il singolo individuo in circostanze da valutare caso per caso.  Il prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione&quot;.</i> </p> </blockquote> <p> In sintesi, il principio di giustificazione esprime il grado di motivazione all'esecuzione dell'esame tenendo in debito conto due elementi cruciali: la reale utilità dell'esame radiologico e la sua non sostituibilità. </p> <p> Altro principio fondamentale è quello della &quot;ottimizzazione&quot;, secondo il quale l'indagine deve essere effettuata in modo da assicurare che le informazioni prodotte siano ottenute con la dose più bassa possibile, compatibilmente con le esigenze diagnostiche.<br /> Prima di prescrivere un accertamento diagnostico che implichi la somministrazione di RI, è pertanto indispensabile valutare: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> che l'esame che si sta richiedendo sia realmente utile per il paziente (andrebbe approfondito il concetto di utilità; molti esami possono essere considerati in assoluto utili a fini diagnostici, ma la loro esecuzione non influisce sull'intervento terapeutico e sull'evoluzione della malattia);</li> <li> che non sia possibile ottenere informazioni da indagini già effettuate dal paziente; </li> <li> che non sia possibile effettuare esami con tecniche alternative che si pongono lo stesso obbiettivo, ma non comportano l'esposizione alle radiazioni ionizzanti;</li> <li> che la eventuale ripetizione dell'esame, come nei casi di monitoraggio della evoluzione della malattia, sia compatibile con i tempi di progressione o di risoluzione della stessa, e non con una frequenza maggiore non necessaria.</li> </ul> <p> A quest'ultima valutazione potrebbe aggiungersene una conclusiva, suggerita recentemente in un editoriale di Michael S. Lauer sul <i>New England Journal of Medicine</i><a href="//#_edn9" title="_ednref" name="_ednref">[ix]</a>: la prescrizione di un esame deve tener conto dell'entità dell'esposizione pregressa del paziente per scopi diagnostici e non diagnostici, almeno negli ultimi 5 anni, informandone correttamente il paziente. </p> <p> Occorre, inoltre, tenere conto che il rischio di cancro correlato alle RI è persistentemente più alto per i pazienti esposti precocemente nella loro vita<a href="//#_edn10" title="_ednref" name="_ednref">[x]</a>.<br /> In Italia, la prescrizione degli esami è principalmente affidata al medico di medicina generale (MMG) anche se è consentito ai medici specialisti, che necessitino di accertamenti diagnostici per la risposta a un quesito clinico, di prescrivere esami sul ricettario del Servizio sanitario nazionale. In ogni caso, al medico di famiglia affluiscono generalmente gli esiti dei test, che vengono registrati nelle sue cartelle, solitamente inserite in un database elettronico (oltre il 70% dei MMG dispone di database elettronico). </p> <p> Per tale motivo, dal database del curante dovrebbe essere possibile ricavare il numero e il tipo di esami radiologici eseguiti dal paziente. Se, allora, il database calcolasse automaticamente la dose di radiazioni cui il paziente è stato sottoposto negli ultimi 5 anni, il dato potrebbe costituire un importante supporto decisionale al medico di famiglia, in relazione al principio di giustificazione. </p> <p> Gli esami radiologici sono spesso eseguiti in regime di ricovero ospedaliero. </p> <p> Per quanto riguarda il punto di vista dei pazienti, una recente survey<a href="//#_edn11" title="_ednref" name="_ednref">[xi]</a> condotta nel Michigan ha mostrato che, pur avendo consapevolezza che l'esame TC è fonte di radiazioni ionizzanti, la maggior parte dei soggetti intervistati non conosceva per nulla l'entità della dose assorbita, né i rischi connessi. Una corretta informazione, relativa non soltanto al singolo esame ma alla dose presumibilmente assorbita negli ultimi 5 anni consentirebbe l'adesione consapevole del paziente all'esecuzione degli esami radiologici. </p> <p class="sottotitolo"> Obiettivo dello studio </p> <p> E' quello di verificare, attraverso l'analisi dei dati estratti da un database comunemente utilizzato dai medici di famiglia italiani, se è possibile calcolare con buona approssimazione l'esposizione cumulata alle radiazioni ionizzanti per fini diagnostici nei 5 anni precedenti, al fine di supportare il medico nell'applicazione del principio di giustificazione, ogni volta prescrive un esame o un trattamento che espone alle radiazioni ionizzanti. </p> <p class="sottotitolo"> Disegno e metodi </p> <p> Dal database di una medicina di gruppo comprendente 4 medici con un totale di 5.200 assistiti, sono stati estratti random 120 pazienti tra i 15 e i 64 anni, suddivisi in 3 classi di età: da 15 a 34 anni, da 35 anni a 49 anni, da 50 anni a 64 anni. </p> <p> Per questi pazienti tutti gli esami radiologici prescritti negli ultimi 5 anni sono stati registrati in un foglio di calcolo che è stato appositamente creato per calcolare in mSv l'esposizione cumulativa alle RI. La dose in mSv di ogni singolo esame è stata derivata dalla letteratura nazionale e internazionale. </p> <p> Durante l'estrazione dei dati dal database si sono presentati alcuni problemi: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> per poter effettuare il calcolo della dose cumulata, il paziente deve essere assistito dal medico di famiglia da almeno 5 anni;</li> <li> sono state trovate per lo stesso paziente 2 prescrizioni dello stesso esame a breve distanza di tempo, che sono state ritenute una ripetizione di una prescrizione smarrita, nel caso in cui una delle due prescrizioni non era corredata da un report. Sono quindi state conteggiate solo le prescrizioni seguite da referto. Il calcolo automatico da parte del database potrebbe eliminare automaticamente le prescrizioni ripetute in un lasso di tempo di 6 mesi per la quali non sia riportato il referto;</li> <li> sono state trovate anche singole prescrizioni di esami radiologici non corredate da referto. In tal caso non è possibile sapere se il paziente non ha mai eseguito l'esame o se ha omesso di riportare il referto al medico di famiglia. Nella presente ricerca, le indagini radiologiche senza referto non sono state inserite nel calcolo della dose cumulata in 5 anni. In realtà, il calcolo automatico da parte del database potrebbe non includere nel calcolo tali prescrizioni, ma evidenziarle in un box al momento della prescrizione di un esame radiologico, in modo da consentire al medico di verificare con il paziente se l'esame prescritto senza referto sia stato effettivamente eseguito;</li> <li> altro importante limite alla possibilità di calcolare con buona approssimazione la dose di esposizione degli ultimi 5 anni è l'eventuale ricovero ospedaliero in regime di degenza o di day hospital. Durante i ricoveri ospedalieri si eseguono molto spesso esami radiografici che non sono riportati nel database (e a volte nemmeno nella lettera di dimissioni), che riporta, però, traccia dell'avvenuto ricovero. Non essendo possibile calcolare le dosi assorbite in occasioni di ricoveri ospedalieri, il database potrebbe segnalare in un box l'avvenuto ricovero negli ultimi 5 anni;</li> <li> non è possibile conoscere esattamente la dose assorbita, poiché l'esposizione per ciascun esame dipende dalle caratteristiche della macchina radiologica e del paziente; è possibile, però, utilizzare tabelle aggiornabili che esprimono valori medi. </li> </ul> <p> Nella tabella 2 sono riportati i problemi riscontrati, il modo in cui sono stati risolti con l'estrazione manuale dei dati e nella terza colonna il modo in cui sarebbe possibile risolverli nel calcolo automatico da parte del database. <br /> </p> <p> <b>Tabella 2 | Problemi riscontrati durante l'estrazione dal database degli esami radiologici prescritti</b> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td valign="top" width="163"> <p> Problema </p> </td> <td valign="top" width="163"> <p> Soluzione con estrazione manuale </p> </td> <td valign="top" width="165"> <p> Soluzione con estrazione automatica </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="163"> <p> 2 prescrizioni dello stesso esame in breve periodo </p> </td> <td valign="top" width="163"> <p> eliminazione dal calcolo della prescrizione senza referto </p> </td> <td valign="top" width="165"> <p> eliminazione della prescrizione ravvicinata senza referto </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="163"> <p> prescrizioni radiologiche senza il referto </p> </td> <td valign="top" width="163"> <p> eliminazione dal calcolo delle prescrizioni senza referto </p> </td> <td valign="top" width="165"> <p> elenco in un riquadro delle prescrizioni senza referto </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="163"> <p> dose assorbita dipendente  dall'apparecchiatura utilizzata </p> </td> <td valign="top" width="163"> <p> uso di tabelle con valori medi </p> </td> <td valign="top" width="165"> <p> aggiornamento annuale delle tabelle interne utilizzate per il calcolo automatico </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="163"> <p> esposizione durante ricovero ospedalieronon calcolabile </p> </td> <td valign="top" width="163"> <p> &nbsp; </p> </td> <td valign="top" width="165"> <p> segnalazione in un riquadro dei ricoveri ospedaliero negli ultimi 5 ann </p> </td> </tr> </tbody> </table> <p class="sottotitolo"> Risultati </p> <p> Nella tabella 3 sonoriportati i risultati dell'estrazione dai dati </p> <p> <b>Tabella 3| Esposizione (in mSv) alle radiazioni ionizzanti nei precedenti 5 anni di 120 pazienti estratti random su 5200 di una medicina di gruppo del comune di Lecce</b> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody> <tr> <td valign="top" width="98"> <p> &nbsp; </p> </td> <td valign="top" width="110"> <p align="center"> &gt;=2,5 mSv/ 5 anni </p> </td> <td valign="top" width="99"> <p align="center"> &gt;=5 mSv /  5 anni </p> </td> <td valign="top" width="83"> <p align="center"> &gt;=10 / 5 anni </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="98"> <p> totale (n.120) </p> </td> <td valign="top" width="110"> <p align="center"> 35,83% (43) </p> </td> <td valign="top" width="99"> <p align="center"> 26,67% (32) </p> </td> <td valign="top" width="83"> <p align="center"> 6,7% (8) </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="98"> <p> <i>classe d'età</i> </p> </td> <td valign="top" width="110"> <p align="center"> &nbsp; </p> </td> <td valign="top" width="99"> <p align="center"> &nbsp; </p> </td> <td valign="top" width="83"> <p align="center"> &nbsp; </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="98"> <p> 15-34 (n.40) </p> </td> <td valign="top" width="110"> <p align="center"> 35,00% (14) </p> </td> <td valign="top" width="99"> <p align="center"> 27,50% (11) </p> </td> <td valign="top" width="83"> <p align="center"> 2,50% (1) </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="98"> <p> 35-49 (n.40) </p> </td> <td valign="top" width="110"> <p align="center"> 30,50% (13) </p> </td> <td valign="top" width="99"> <p align="center"> 30,00% (12) </p> </td> <td valign="top" width="83"> <p align="center"> 7,50% (3) </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="98"> <p> 50-64 (n.40) </p> </td> <td valign="top" width="110"> <p align="center"> 40,00% (16) </p> </td> <td valign="top" width="99"> <p align="center"> 22,50% (9) </p> </td> <td valign="top" width="83"> <p align="center"> 10,00% (4) </p> </td> </tr> </tbody> </table> <p> Non appaiono marcate differenze tra le 3 classi d'età. </p> <p> Dei 120 pazienti, 69 (il 57,5%) hanno eseguito almeno un esame radiologico negli ultimi 5 anni, senza considerare quelli eseguiti durante eventuali ricoveri ospedalieri. </p> <p> L'esame radiologico più prescritto è risultato la radiografia panoramica delle arcate dentarie: 24 pazienti l'hanno eseguita negli ultimi 5 anni, 1/5 del totale dei pazienti. Il rapporto è ancora più alto per i pazienti della fascia d'età 15-34 anni (1/4) e della fascia 35-49 (1,1/4). </p> <p> Circa un paziente su quattro supera la soglia massima raccomandata di 5 mSv in 5 anni e una frazione non esigua (8 pazienti su 120) supera addirittura il doppio di quella soglia. </p> <p> Se il database elettronico potesse calcolare automaticamente l'esposizione radiologica negli ultimi 5 anni per ciascun paziente e mostrarla in una finestra al momento della prescrizione di un esame che comporti l'assorbimento di radiazioni ionizzanti, il medico di medicina generale potrebbe basare su dati certi la &quot;giustificazione&quot; e informare correttamente il paziente sui rischi connessi all'esecuzione dell'esame. Sebbene non sia possibile definire una soglia di rischio, la raccomandazione della direttiva Euratom 96-23 per i soggetti esposti a radiazioni ionizzanti, di non superare in 5 anni la dose di 5 mSv, potrebbe essere adottata come livello oltre il quale è indispensabile informare il paziente dell'incremento del rischio radiologico che l'esecuzione di un nuovo esame potrebbe comportare. <br /> </p> <p class="sottotitolo"> Conclusioni </p> <p> Attraverso il database in uso presso i medici di famiglia è possibile calcolare con buona approssimazione la dose di esposizione alle radiazioni ionizzanti degli ultimi 5 anni per ciascun paziente. Ciò al fine di supportare il medico nell'applicazione del principio di &quot;giustificazione&quot; ogni qual volta prescrive un esame che comporti l'assorbimento di RI, e di consentire al paziente l'adesione consapevole all'indagine prescritta. </p> <p> Il database pertanto potrebbe eseguire automaticamente il calcolo della dose assorbita negli ultimi 5 anni, evidenziandola in un box quando il medico prescrive un esame radiologico, per cui sarebbe opportuno che le aziende di software dotassero i database dei medici di famiglia di tale potenzialità. </p> <p> Il database, nella medicina generale, può rappresentare un importante supporto decisionale per il medico nell'assistenza ai suoi pazienti. </p> <p class="bibliografia"> Blibliografia </p> <a href="//#_ednref" title="_edn1" name="_edn1">[i]</a> Grandolfo M., National and international standards for limiting exposure to electromagnetic fields, <a href="javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'G%20Ital%20Med%20Lav%20Ergon.');">G Ital Med Lav Ergon.</a> 2003 Jul-Sep;25(3):376-7. <p> <a href="//#_ednref" title="_edn2" name="_edn2">[ii]</a> Ron E, Cancer risks from medical radiation, <a href="javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Health%20Phys.');">Health Phys.</a> 2003 Jul;85(1):47-59 </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn3" name="_edn3">[iii]</a> Goodhead DT, Understanding and characterisation of the risks to human health from exposure to low levels of radiation, <a href="javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Radiat%20Prot%20Dosimetry.');">Radiat Prot Dosimetry.</a> 2009 Sep 24 [Epub ahead of print] </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn4" name="_edn4">[iv]</a> Ron E., Ionizing radiation and cancer risk: evidence from epidemiology, <a href="javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Radiat%20Res.');">Radiat Res.</a> 1998 Nov;150(5 Suppl):S30-41 </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn5" name="_edn5">[v]</a> <a href="http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9629_en.pdf">http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9629_en.pdf</a> </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn6" name="_edn6">[vi]</a> <a href="http://www.radiologiacremona.it/fisica/magri_inappropriatezza.pdf">http://www.radiologiacremona.it/fisica/magri_inappropriatezza.pdf</a> </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn7" name="_edn7">[vii]</a> <a href="http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9743_en.pdf">http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/doc/legislation/9743_en.pdf</a> </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn8" name="_edn8">[viii]</a>            <a href="http://www.camera.it/parlam/leggi/deleghe/testi/00187dl.htm">http://www.camera.it/parlam/leggi/deleghe/testi/00187dl.htm</a> </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn9" name="_edn9">[ix]</a>            Lauer M.S., Element of Danger- The Case of Medical Imaging, NEJM 17.08.2009, 361;9: 841-843 </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn10" name="_edn10">[x]</a>            Kleinerman RA, Cancer risks following diagnostic and therapeutic radiation exposure in children, <a href="javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'Pediatr%20Radiol.');">Pediatr Radiol.</a> 2006 Sep;36 Suppl 2:121-5 </p> <p> <a href="//#_ednref" title="_edn11" name="_edn11">[xi]</a>            Caoili EM et al. Archives of Internal Medicine 2009; 169: 1069  </p> <p> &nbsp; </p>