Quando la demielinizzazione peggiora?

<p class="sottotitolo"> <b>Quando la demielinizzazione peggiora?</b> </p> <p> Una mia paziente fu ricoverata la prima volta nel 1995, per improvviso calo del visus occhio sinistro, con diplopia e atassia; erano presenti un nistagmo di I° grado con deviazione segmentaria verso destra, lateropulsione destra e segno di Romberg positivo. L'esame del liquor rivelava un aumento dei leucociti e alcune bande oligoclonali di tipo IgG, negatività allo screening virale e per gli Ab anti-Borrelia Bugdorferi. </p> <p> La RM mostrava piccoli focolai iperintensi in T2 a livello della sostanza bianca periventricolare, bilateralmente, e del nucleo lenticolare destro, compatibili con aree di demielinizzazione. I potenziali evocati erano nella norma, ma L'ENG dimostrava sofferenza delle vie vestibolari centrali a livello ponto-mesencefalico. </p> <p> Durante la degenza si verificò un progressivo miglioramento, sino alla scomparsa, della sintomatologia, per cui non venne impostata la terapia immunomodulante. </p> <p> Da allora, la paziente non ha presentato nuovi sintomi, sino al giugno 2008, quando sono comparse parestesie agli arti di destra e al tronco, estese alla zona cervicale e accompagnate da ridotta sensibilità tattile retroauricolare destra. </p> <p> Alla nuova RM erano evidenti numerose lesioni in T2 e T1 localizzate a livello periventricolare, pericalloso e sottocorticale, con più di cinque aree captanti a livello bulbare sinistro, parietale destro, periventricolare destro, centro semiovale destro e pericalloso destro e, a livello cervicale (C5), una lesione non captante. </p> <p> Dopo bolo steroideo di cinque giorni il disturbo sensitivo è regredito, ma la paziente accusava astenia e sensazione di pesantezza alle gambe, con obiettive difficoltà nella marcia e dismetria agli arti inferiori. </p> <p> Le è stata quindi offerta la scelta tra iniziare una terapia immunomodulante con interferone (IFN ) e arruolarsi in una sperimentazione con laquinimod, senza peraltro spiegarne i pro e i contro. Naturalmente, la donna ha chiesto consiglio a me: che dirle? </p> <p class="sottotitolo"> Risposta </p> <p> La terapia immunomodulante con IFN consiste nella somministrazione del farmaco per via intramuscolare o sottocutanea tutti i giorni, una o tre volte a settimana, con non trascurabili effetti collaterali: transitoria sindrome simil-influenzale dopo ogni iniezione, reazioni infiammatorie nel sito di iniezione e possibilità di sviluppare, dopo alcuni mesi di terapia, anticorpi neutralizzanti che riducono l'efficacia della terapia. </p> <p> Resta da vedere, quindi, se il laquinomoid sia una terapia alternativa meno invalidante per la paziente, a fronte del sicuro vantaggio della possibilità di una somministrazione per via orale. </p> <p> Di recente sono stati pubblicati i risultati di uno studio sperimentale condotto sull'efficacia di questo nuovo farmaco immunomodulante (Comi G et al. Effect of laquinimod on MRI-monitored disease activity in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase IIb study. Lancet 2008; 371: 2085.). </p> <p> Lo studio, che includeva 306 pazienti, ha dimostrato una riduzione dell'attività di malattia, dimostrabile alla RM, del 40,4% rispetto al placebo in paziente con SM recidivante-remittente. Dalla dodicesima alla trentaseiesima settimana i partecipanti furono infatti sottoposti a scansioni cerebrali a mezzo di RM e a esami clinici che evidenziarono una riduzione delle lesioni attive. </p> <p> Il farmaco risultò essere sempre ben tollerato. </p> <p> Si è riscontrato un aumento degli enzimi epatici nel 23% dei pazienti, rispetto al 10,8% dei pazienti trattati con placebo. </p> <p> E' stato, tuttavia, contestato che lo studio sia troppo poco prolungato e numeroso per rivelare riduzioni di ricadute in pazienti con sclerosi multipla. </p> <p> Attualmente è in corso uno studio di fase 3 della durata di due anni e con più di mille partecipanti che permetterà di determinare se tale farmaco potrà essere impiegato con sicurezza ed efficacia nei pazienti con sclerosi multipla. </p> <p> Esistono quindi i termini (vantaggio di una somministrazione per via orale, buon controllo della malattia, assenza di significativi effetti collaterali) per suggerire alla paziente di aderire allo studio sperimentale sul nuovo protocollo terapeutico. </p> <p class="firma"> <b>Stefano Sgherzi</b>, <b>Alessandro Sillani</b>, <b>Francesco Carelli</b>, Università di Milano </p>