La European Research Agenda for General Practice/Family Medicine

Stefano Alice
Medicina generale, Genova

E' andato maturando in questi anni in Europa un unanime consenso sul fatto che la medicina generale debba avere, come ogni altra disciplina medica, un'attività di ricerca scientifica autonoma e specifica. La vastità dei contenuti è però tale da rendere estremamente complesso stabilire quali priorità essa debba darsi per essere originale e caratterizzante.

Se si considera quale fine della ricerca trovare una risposta ai quesiti che emergono dalla pratica assistenziale quotidiana, ne discende che la sua specificità è legata all'essere uno strumento per superare le difficoltà che i medici di famiglia incontrano sul campo.

In quest'ottica, il punto di partenza di una riflessione sulla ricerca in medicina generale non può che essere la definizione di WONCA Europa del profilo professionale, in cui le sei competenze essenziali convergono nella gestione olistica e centrata sulla persona.

Proprio questa strada ha seguito l'European General Practice Research Network (EGPRN, http://www.egprn.org) per produrre la sua Research Agenda, che è stata ufficialmente presentata durante il 15° Congresso europeo di WONCA, l' Organizzazione mondiale dei medici di famiglia, tenutosi a Basilea dal 16 al 19 settembre 2009 (http://www.woncaeurope2009.org).

Se per alcune delle competenze del generalista la massa dei dati pubblicati è imponente, restano convinzioni non sufficientemente supportate da prove scientifiche. Le carenze emerse dalla revisione della letteratura e le conseguenti necessità di ricerca riguardano soprattutto la cura centrata sulla persona, l'approccio globale e quello olistico, che sono i temi più complessi, che sembrano sfuggire a una definizione esaustiva e presentano margini di incertezza che resistono a una ricerca meramente quantitativa.

Un'agenda non sarebbe tale se non definisse l'ordine degli argomenti da trattare e non avesse l'ambizione di essere un programma e una guida per l'azione. La Research Agenda individua come possibili temi:

  • gli indicatori di qualità relativi a ciascuna competenza;
  • le tecniche formative per i differenti aspetti di ciascuna competenza;
  • le percezioni e le prefenze di medici e pazienti, riguardo ad aspetti specifici dell'assistenza;
  • la valutazione comparativa dell'efficienza e dell'efficacia dell'approccio della medicina di famiglia, rispetto a quello biomedico ospedaliero;
  • lo sviluppo di database relativi all'assistenza primaria e il loro utilizzo come base infrastrutturale, sia per l'assistenza, sia per la ricerca;
  • la conduzione di studi epidemiologici e longitudinali per valutare la prevalenza e il decorso delle infermità;
  • la conduzione di studi clinici su pazienti non selezionati, che abbiano per oggetto il ragionamento diagnostico e i trials terapeutici per i disturbi e le infermità quotidianamente affrontate dai medici di famiglia;
  • l'approfondimento delle implicazioni della comorbilità, specie per quanto riguiarda le stategie terapeutiche e preventive.

Scopo della ricerca dovrebbe essere misurare i risultati degli interventi medici su indicatori importanti di risultato, in termini salute o di qualità della vita; si vuole, quindi, affermare la minor importanza degli studi volti a valutare la soddisfazione dei pazienti, i vari aspetti dell'erogazione del servizio o l'effetto su obiettivi surrogati quali i markers biologici.

Nell'Agenda, sono evidenziati i limiti degli studi descrittivi su gruppi di individui, di quelli basati sulla somministrazione di questionari per la stima della prevalenza di una condizione e sulla revisione delle cartelle cliniche . Riguardo ai trial clinici controllati e randomizzati (gli studi interventivi per eccellenza), si afferma che il loro valore aggiunto per l'attività ordinaria del medico di famiglia, è da valutare con attenzione.

Gli studi qualitativi, di valutazione della soggettività di medici e pazienti, possono essere utili come approccio a problemi complessi, per individuare gli indicatori di risultato e come primo passo per lo sviluppo di strumenti di misurazione.

Si avverte che gli studi osservazionali, quali quelli retrospettivi caso-controllo, basati sui dati contenuti nelle cartelle cliniche e quelli prospettici di coorte, richiedono un notevole impegno organizzativo; essi possono rappresentare una buona scelta per la valutazione dei rischi, degli effetti degli interventi medici e dell'applicazione di un modello assistenziale o di un programma di formazione.

Si sottolinea l'importanza dell'utilizzo di metodi di ricerca misti, qualitativi e quantitativi, per studiare i temi complessi dai differenti angoli di visuale dei portatori di interesse coinvolti, a cominciare dal binomio medico-paziente.

La funzione di guida del lavoro di EGPRN si rende manifesto laddove affronta le modalità per avviare programmi di ricerca nei paesi con scarse risorse finanziarie e poca esperienza: vengono forniti utili suggerimenti per l'identificazione dei bisogni di ricerca, la scelta dei temi, la formulazione di un programma di ricerca, la costituzione di un gruppo di ricercatori e vengono elencati i fattori che possono facilitare la fase di avvio.

Non si può tacere che la qualità della ricerca in medicina generale lascia a desiderare, anche in quei paesi in cui è assodato da tempo che la medicina di famiglia offre il miglior rapporto qualità-prezzo, perchè é in grado di curare l'80% dei problemi di salute dei pazienti, a un prezzo equivalente al 20% del totale dei costi. Va rilevato, insomma, che gli studi progettati rigorosamente e le pubblicazioni di alto livello scarseggiano anche nei contesti più favorevoli, come il Regno unito e l'Olanda, dove la medicina generale ha i suoi dipartimenti in ogni facoltà medica.

Non è facile , quindi, prevedere se la pubblicazione di un manuale, per quanto ben fatto, possa superare le difficoltà: alcune, come la carenza di tempo, di retribuzione, di personale collaborativo, dipendono dai contratti di lavoro dei medici generalisti; altre derivano dalla mancanza dei finanziamenti.

I Dipartimenti di medicina di famiglia lamentano, infatti, squilibri nell'assegnazione dei fondi e insoddisfacente formalizzazione dei rapporti tra i ricercatori di assistenza primaria e i dipartimenti universitari stessi.

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