Male al cuore

Quesito

Antonio B, di anni 26, affetto da asma e in terapia con beta stimolanti al bisogno; non presenta fattori di rischio cardiovascolari e non ha precedenti patologici di rilievo. Il mese scorso fa ha accusato un forte dolore toracico che si accentuava con gli atti respiratori e che è durato per ore, fino a che ha deciso di rivolgersi al pronto soccorso, dove hanno fatto un ecg indicativo di pericardite, hanno trovato una lieve leucocitosi e una minima falda di versamento all'ecocardiogramma a livello dell'apice del ventricolo destro.
La terapia impostata durante il ricovero con antinfiammatori ad alte dosi ha portato al progressivo miglioramento della sintomatologia clinica e dell'obiettività: dopo tre giorni è stato effettuato un nuovo esame ecocardiografico color doppler che ha rilevato normali per dimensioni e spessori parietali le cavità cardiache, la morfologia valvolare, il pattern transmitralico, il PAP, la cinesi parietale e la frazione d'eiezione (66%); assenza di rigurgiti patologici, ma ispessimento e iperecogenicità pericardica prevalentemente postero-inferiore con minimo versamento davanti al ventricolo destro non emodinamicamente significativo. La diagnosi è stata di pericardite acuta.
Il laboratorio dava VES a 31 mm, proteina C reattiva a 5,34 mg/dL; anticorpi anti toxoplasma, anti citomegalovirus assenti e anticorpi anti EBV IgG-VCA presenti e IgM assenti.
Il paziente è stato dimesso con prescrizione di riposo assoluto per almeno 20 giorni terapia domiciliare con paracetamolo e codeina e prednisone a scalare.
Ora Antonio riferisce un discreto benessere, se si eccettua un disturbo in sede sternale quando si sdraia. L'ecg mostra ritmo sinusale un po' tachicardico e normalizzazione del tratto ST e l'ecocardiogramma ancora il minimo versamento, con normale funzionalità sistolica del ventricolo sinistro.
Il mio giovane paziente è venuto in studio insieme ai genitori per chiedermi quando sarebbe guarito definitivamente; devo dire che io l'avrei già considerato clinicamente guarito e ho appreso con stupore che, invece, era stato prolungata la terapia con prednisone e mantenuta l'astensione dall'attività sportiva fino a nuovo ordine.

Risposta

Il medico di famiglia trova il suo ruolo specifico anche nella vicinanza al paziente e alla sua famiglia: un uomo giovane improvvisamente messo a riposo totale ha bisogno di un  supporto positivo ed egli e i suoi familiari richiedono disponibilità a rendere più comprensibile la documentazione sanitaria per quanto riguarda la prognosi e il ritorno ad una vita normale. 

La pericardite è un'infiammazione del pericardio, con aumento del liquido tra i suoi due strati: ciò provoca una compressione del cuore e limita la sua contrazione.

La patologia è più frequente tra uomini di età compresa tra i 20 e i 50 anni ed esordisce comunemente con dolore toracico, localizzato soprattutto dietro lo sterno e a volte nella parte sinistra del petto. Può essere irradiato al collo e alla spalla sinistra. Nonostante abbiano in comune localizzazione e irradiazione, il dolore da pericardite è differente dal dolore anginoso: quest'ultimo è oppressivo, mentre il dolore in partenza dal pericardio è acuto, puntorio e spesso aumenta col respiro profondo. Meno frequentemente la pericardite si presenta con un dolore non intenso: sono comuni la febbre e il malessere. Alcuni pazienti provano dolore alla deglutizione.

In molti casi non si riesce a stabilire la causa, che può essere un'infezione virale, batterica  o fungina, un'ischemia miocardica, un tumore a partenza polmonare, dalla mammella o dal sangue, una terapia radiante, un trauma o un'operazione chirurgica. A volte, la pericardite accompagna l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico o l'insufficienza renale.

Sono utilizzati analgesici per attenuare il dolore; se la pericardite è dovuta a infezione batterica, sono prescritti antibiotici. Se l'eccesso di liquido compromette gravemente la cinesi del cuore, può essere drenato tramite ago e, in qualche caso, può essere necessario l'intervento chirurgico.

La pericardite acuta dura nella maggior parte dei casi da una a tre settimane e, il più delle volte, non lascia reliquati; tuttavia, il 2°% circa dei pazienti può andare incontro a recidiva entro qualche mese, o più raramente, anno.

Francesco Carelli
Università di Milano

"Mal di cuore" e astensione da qualsiasi attività sportiva

La prognosi delle pericarditi acute idiopatiche è sicuramente buona . Difficilmente infatti viene intaccata la funzione miocardica o viene indotta una evoluzione in pericardite costrittiva. Il paziente va quindi sempre rassicurato, senza ingenerare angosce irrazionali sulla prognosi a distanza. Inoltre non è razionale raccomandare al paziente, in particolare in questo caso che riguarda un ragazzo sportivo ma anche in un adulto attivo, di sospendere ogni sua attività, obbligandolo a un riposo assoluto e impedendogli per esempio di svolgere attività lavorativa o sportiva di leggera intensità. Non esiste né sussiste nessuna evidenza che proibizioni di questo tipo determinino una prognosi migliore e soprattutto alcun effetto nel limitare le recidive. Invece tali assurde restrizioni generano e incrementano lo sconforto e l'angoscia del paziente e dei suoi familiari. In conclusione non c’è nessuna seria evidenza che la pericardite acuta “idiopatica”, cioè senza causa riconosciuta, sia di per sé motivo di importante limitazione della attività fisica, lavorativa e anche sportiva, intendendo per sportiva una attività leggera non agonistica. Le recidive spesso si verificano per altri motivi: o perché si sta riducendo il cortisone o perché si contrae una infezione virale, non certo perché il paziente per esempio va a lavorare o pratica un pò di attività sportiva, come andare in biciletta, correre o giocare a calcio. Soprattutto se gli indici bioumorali di flogosi sono rientrati nei valori normali. Anzi, sarebbe utile che i medici in generale conoscessero bene i vantaggi e l'utilità dell'esercizio fisico, da estendere anche a soggetti in remissione da malattie come la pericardite acuta. Massimo Bolognesi MMG_Cesena Spec.in Medicina Interna Spec.in Medicina dello Sport Master di 2° livello in Cardiologia dello Sport Dottore in Psicologia Clinica

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