Nei pazienti che assumono FANS, serve eradicare l’Helicobacter?

<p class="firma"> <b>Alberto Vaona</b>, <b>Boby Lomiz</b><br /> medicina generale (Verona) </p> <p> <meta name="Titolo" /> <meta name="Parole chiave" /> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" /> <meta name="ProgId" content="Word.Document" /> <meta name="Generator" content="Microsoft Word 2008" /> <meta name="Originator" content="Microsoft Word 2008" /> <link href="file://localhost/Users/sergiomac/Library/Caches/TemporaryItems/msoclip/0/clip_filelist.xml" rel="File-List" /> <!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> 0 false 14 18 pt 18 pt 0 0 false false false </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--> <style> </style> <!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Tabella normale"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman";} </style> <![endif]--> </p> <p> La strategia di ricerca bibliografica in Pubmed, al fine di reperire le revisioni sistematiche e gli studi randomizzati controllati necessari a rispondere al quesito segue le parole: «non-steroidal anti-inflammatory» [tw], or  «non-steroid anti-inflammatory» [tw], «non-steroidal anti-inflammatory drug» [tw], or «non steroidal antinflammatory drug» [tw], or NSAID [tw], or «Anti-inflammatory Agents, Non-Steroidal» [Mesh]) and «pylori» [tw] or «Helicobacter»[Mesh] or «Helicobacter Infections»[Mesh]). </p> <p> Gli abstract dei 69 articoli reperiti sono stati valutati separatamente dai due autori dell'articolo, che hanno individuato gli studi pertinenti. Le discordanze sono state risolte per consenso. </p> <p> Per essere inclusi in questa analisi gli studi dovevano arruolare pazienti </p> <ul> <li>positivi a un qualsiasi test per la ricerca del <i>H. pylori</i>, </li> <li>in terapia cronica con FANS da tempo o in procinto di iniziare terapia cronica con FANS,  </li> <li>con o senza ulcera peptica all'inizio dello studio, con o senza storia di ulcera.</li> </ul> <p> Gli studi dovevano inoltre confrontare un qualsiasi trattamento eradicante con un qualsiasi trattamento di controllo in termini di prevenzione della comparsa di ulcera peptica. Sono stati inclusi anche gli studi che valutavano il confronto in termini di guarigione dell'ulcera in pazienti con ulcera in atto.   </p> <p class="sottotitolo"> Risultati </p> <p> Sono stati reperiti 13 articoli, 2 revisioni sistematiche e 12 studi randomizzati controllati, che rispettavano i criteri di inclusione programmati. </p> <p> La prima revisione sistematica (Vergara 2005) include 6 studi randomizzati controllati (Pilotto, Hawkey, Chan. Labenz, Lai 2002/2003) e confronta i trattamenti eradicanti con placebo o inibitori di pompa protonica (PPI) in termini di prevenzione dell'ulcera. La conclusione generale dello studio è che il trattamento eradicante è più efficace del controllo nella prevenzione dell'ulcera peptica (OR 0,43 IC95% 0,20-0,93); se tuttavia la valutazione viene ristretta al confronto tra trattamento eradicante e assunzione di PPI, quest'ultima risulta più efficace (OR 7,43 IC95% 1,27-43,64). Lo studio conduce anche alcune sotto analisi rilevanti: nei pazienti che hanno iniziato da poco i FANS, il trattamento eradicante è più efficace del controllo (OR 0,26 IC95% 0,14-0,49), mentre non lo è nel caso dei pazienti con terapia in corso da più tempo (OR 0,95 IC95% 0,53-1,72). </p> <p> Questa revisione ha alcuni limiti: in primo luogo non include nell'analisi metanalitica generale uno studio giudicato tra i più includibili dagli stessi autori, senza spiegarne le ragioni; in secondo luogo, due studi vengono inclusi nel confronto tra trattamento eradicante e placebo, mentre dalle pubblicazioni originali emerge che il confronto eseguito era tra trattamento eradicante e assunzione di PPI. </p> <p> La seconda revisione sistematica (Kiltz 2008) include gli stessi studi della precedente aggiungendone un settimo (Chan 2001). Pur non procedendo a una sintesi metanalitica dei risultati, giunge alle medesime conclusioni. </p> <p> L'analisi dei risultati dei 12 studi randomizzati controllati reperiti da chi scrive in Pubmed indebolisce le conclusioni delle revisioni sistematiche. Oltre agli studi già presi in considerazione dalle revisioni sistematiche, sono stati esaminati altri 5 studi (Bannwarth 2002, Giral 2004, de Leest 2007, Chan 1998, Bianchi Porro 1996). </p> <p> Tra i 12 studi totali, 7 confrontano il trattamento eradicante con l'assunzione di PPI, 4 lo confrontano con placebo e uno esegue entrambi i confronti: la terapia eradicante non risulta più efficace dell'assunzione di PPI in 7 studi su 8 e non risulta neppure più efficace del placebo in 3 studi su 5. </p> <p> Prendendo in considerazione gli studi in base alla presenza o assenza di ulcera in atto, alla presenza o assenza storia di ulcera e alla durata della terapia con FANS si può scendere nelle specificazioni che vengono riportate di seguito. </p> <p class="sottotitolo"> Pazienti con ulcera in atto </p> <p> Su questa variante del quesito sono stati reperiti 4 studi (Hawkey 1998, Chan 1998 e 2001, Bianchi Porro 1996): tutti confrontano un trattamento eradicante contente anche omeprazolo con l'assunzione di solo omeprazolo. Nei due studi più vecchi che arruolano esclusivamente pazienti con ulcera in atto, il trattamento eradicante più omeprazolo non determina la guarigione di un maggior numero di ulcere rispetto al solo omeprazolo. Il risultato è il medesimo nello studio di Hawkey, che arruola pazienti con ulcera (circa 30%) insieme a pazienti senza ulcera. Lo studio di Chan del 2001, anch'esso su pazienti con ulcera in atto e pregresso sanguinamento,  confronta il trattamento eradicante più omeprazolo con omeprazolo da solo in termini di recidiva del sanguinamento. Il confronto viene eseguito su due gruppi distinti di pazienti: 150 pazienti che assumono naprossene e 250 pazienti che assumono basse dosi di ASA. La conclusione cui arriva questo studio è che l'assunzione di omeprazolo da solo provoca meno recidive di sanguinamento del trattamento eradicante più omeprazolo (NNT=8) in chi assume naprossene, mentre la differenza non è significativa in chi assume ASA.  </p> <p class="sottotitolo"> Pazienti senza ulcera in atto </p> <ul> <li><i>senza ulcera pregressa</i><br /> Tre studi (Chan 1997, Labenz 2002, Bannwarth 2002) affrontano il quesito su questa tipologia di pazienti riscontrando che non vi è differenza in termini di prevenzione dell'ulcera tra trattamento eradicante contenente omeprazolo e omeprazolo da solo, mentre il trattamento eradicante contenente omeprazolo risulta prevenire più ulcere del placebo (NNT=6 nello studio più vecchio e =22 nel più recente).</li> <li><i>con ulcera pregressa</i><br /> Nessuno studio recluta esclusivamente pazienti con ulcera pregressa, ma due studi (Chan 2002, de Leest 2007) reclutano pazienti con storia di ulcera (in uno studio l'11% dei pazienti reclutati, nell'altro il 16%) insieme a pazienti senza storia di ulcera: il secondo studio conclude che un trattamento eradicante contenente omeprazolo non riduce la comparsa di ulcera più del placebo; il primo al contrario del precedente rileva che il trattamento eradicante contenente omeprazolo riduce nettamente (NNT=5) la comparsa di ulcera rispetto al solo omeprazolo.  I risultati anche in questo caso sono contraddittori.</li> <li><i>con storia di ulcera non dichiarata</i><br /> Tre studi (Pilotto 2000, Lai 2003, Giral 2004), pur dichiarando di aver arruolato solo pazienti senza ulcera all'inizio dello studio, non forniscono particolari relativamente alla storia di ulcera pregressa. Gli ultimi due studi valutano l'efficacia del trattamento eradicante a confronto con placebo, mentre il primo valuta l'efficacia del trattamento eradicante contenente pantoprazolo a confronto con pantoprazolo da solo. Nessuno studio rileva differenze tra i trattamenti in termini di comparsa di ulcera. </li> </ul> <p class="sottotitolo"> Studi su pazienti che iniziano una terapia cronica con FANS </p> <p> Cinque studi (Chan 1997 e 2002, Labenz 2002, Bannwarth 2002, Giral 2004) sono stati condotti su pazienti che assumevano FANS da meno di un mese. I risultati che emergono sono disomogenei: infatti il trattamento eradicante risulta prevenire più ulcere del placebo in due studi (mentre un terzo non rileva differenze) e più dei PPI in uno studio, mentre altri due non rilevano differenze. </p> <p class="sottotitolo"> Studi su pazienti che continuano una terapia cronica con FANS  </p> <p> Solo due studi (Lai 2003, de Leest 2007) arruolano esclusivamente pazienti che assumono una terapia cronica con FANS da almeno un mese ed entrambi riscontrano che il trattamento eradicante, in uno dei due studi contenente anche omeprazolo, non previene più ulcere del placebo.  </p> <p class="sottotitolo"> Le linee guida NICE </p> <p> In riferimento al quesito clinico affrontato da questo articolo, le linee guida NICE forniscono tre messaggi di efficacia che, alla luce degli studi randomizzati controllati esaminati, presentano alcune criticità. </p> <ol> <li><i>Nei pazienti con ulcera che utilizzano FANS, la terapia eradicante dell'</i>H.pylori<i> non è superiore alla sola terapia di soppressione dell'acidità</i>. Questo messaggio viene sostanziato dagli autori del documento con due studi che sono stati reperiti, insieme ad altri due, anche dalla strategia di ricerca utilizzata per questo articolo. Sebbene il messaggio sia sostanzialmente confermato, va sottolineato che nei pazienti con ulcera in atto, uno dei quattro studi (Chan 2001) riporta una maggiore efficacia dei soli inibitori di pompa nel prevenire recidive di sanguinamento. Questo studioviene valutato nel testo del documento NICE, ma non viene riportato nei messaggi chiave.</li> <li><i>Nei pazienti con pregressa ulcera che utilizzano FANS, la terapia eradicante dell'</i>H.pylori <i>riduce le recidive di ulcera peptica</i>. Questo messaggio trova corrispondenza in uno degli studi reperiti che confronta un trattamento eradicante contenente omeprazolo con omeprazolo da solo (Chan 2002). Tuttavia la recente pubblicazione dello studio di de Leest, di dimensioni più di tre volte superiori, che arriva a conclusioni opposte seppur sul confronto con placebo, mette in discussione il messaggio. Inoltre va osservato che non sono disponibili studi che arruolano esclusivamente pazienti con ulcera pregressa e che, anzi, negli studi disponibili i pazienti con storia di ulcera raggiungono al più il 16% del totale dei pazienti randomizzati. </li> <li><i>Nei pazienti senza ulcera peptica che utilizzano FANS, la terapia eradicante dell'</i>H.pylori<i> riduce la comparsa di ulcera peptica</i>. L'affermazione si riferisce nel documento inglese ai risultati di uno studio (Chan 1997) che confronta un trattamento eradicante con placebo e, pur trovando conferma in uno studio successivo (Labenz 2002), viene contraddetto in seguito da almeno altri due studi (Lai 2003, Giral 2004) che eseguono il medesimo confronto in campioni di maggiori dimensioni. Quindi, alla luce degli studi reperiti per questa analisi, il messaggio non appare confermato. Inoltre, almeno altri tre studi sembrano dimostrare che non c'è differenza tra trattamento eradicante contenente PPI e PPI da soli in termini di prevenzione dell'ulcera. </li> </ol> <p class="sottotitolo"> Conclusioni </p> <p> Il quesito clinico in esame è reso particolarmente complesso dalle diverse caratteristiche cliniche dei pazienti inclusi negli studi: presenza o assenza di ulcera in atto o di ulcera pregressa, inizio recente di terapia con FANS o loro uso cronico. A rendere ancora più difficile la soluzione del quesito è il fatto che alcuni studi arruolano contemporaneamente pazienti con e senza ulcera in atto, pazienti con e senza storia di ulcera oppure non forniscono particolari sulla durata della terapia con FANS al momento dell'inizio dello studio.    </p> <p> Dalla revisione della letteratura eseguita per questo articolo emerge che il trattamento eradicante non è più efficace dell'assunzione di PPI da solo in 7 studi su 8 e non è più efficace neppure del placebo in 3 studi su 5. La valutazione dell'efficacia del trattamento eradicante a confronto con assunzione di PPI o placebo porta a risultati disomogenei nelle diverse classi di pazienti (con ulcera, senza ulcera, ulcera pregressa, terapia cronica già in corso, uso recente di FANS); nei pazienti senza ulcera, il trattamento eradicante previene più ulcere del placebo (ma non dei PPI), e nei pazienti che assumono FANS da tempo la terapia eradicante non previene più ulcere del placebo. </p> <p class="bibliografia"> BIBLIOGRAFIA </p> <ul class="unIndentedList"> <li> <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&amp;Cmd=Search&amp;Term=%22Bannwarth%20B%22%5BAuthor%5D&amp;itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus">Bannwarth B et al.</a><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&amp;Cmd=Search&amp;Term=%22Bianchi%20Porro%20G%22%5BAuthor%5D&amp;itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"> Influence of Helicobacter pylori eradication therapy on the occurrence of gastrointestinal events in patients treated with conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs combined with omeprazole. </a><a href="javascript:AL_get(this,%20'jour',%20'J%20Rheumatol.');">J Rheumatol</a><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&amp;Cmd=Search&amp;Term=%22Bianchi%20Porro%20G%22%5BAuthor%5D&amp;itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus"> 2002; 29: 1975.</a></li> <li> <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&amp;Cmd=Search&amp;Term=%22Bianchi%20Porro%20G%22%5BAuthor%5D&amp;itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus">Bianchi Porro G et al.</a> Role of Helicobacter pylori in ulcer healing and recurrence of gastric and duodenal ulcers in longterm NSAID users. 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