Riflessioni sul vaccino anti HPV. A caccia di donne che fuggono dal Pap Test

<p class="firma"> Ciro Brancati <br /> Medico di famiglia, Officina Napoli Cochrane </p> <p class="sottotitolo"> Premessa </p> <p> ll cancro della cervice uterina è il secondo tumore maligno per frequenza nella popolazione femminile mondiale. </p> <p> L'incidenza e la mortalità di questo tumore sono correlate al livello di povertà dei paesi, tanto che vengono letti come indicatori di disuguaglianza: in Italia vi è un'incidenza di 10 casi e di 2 morti ogni 100.000 donne, mentre nei paesi poveri l'incidenza è di 42,7 casi e di 34,6 morti ogni 100.000 donne. </p> <p> Fra i fattori che sono all'origine di questa differenza vi è lo screening, che riduce fino all'80% l'incidenza della neoplasia. Laddove le strutture sanitarie non sono in grado di sostenere, per motivi vari, campagne di screening, è da presumere che difficilmente ci potranno essere risorse sufficienti per offrire il più costoso vaccino mai prodotto. </p> <p> «Dall'antichità al settecento, da Platone a Leibniz, umanesimo e scienza sono state considerate due facce della stessa medaglia: la Cultura». Così Piegiorgio Odifreddi inizia il suo libro <i>Le Menzogne di Ulisse - l'avventura della logica da Parmenide ad Aartya Sen e c</i>osì questo articolo o narrazione può avere due chiavi di lettura, una specificamente scientifica (tecnica, metodologica, statistica), una umanistica (sociale, politica, etica o, più semplicemente, culturale). </p> <p> Nel novembre 2007, l'associazione culturale La città di Pulcinella e l'Officina Napoli Cochrane avevano organizzato a Napoli il convegno «La vaccinazione contro il Papilloma virus e il K del collo dell'utero : come difendere la salute con una leale informazione». </p> <p> Il convegno, non sponsorizzato, ma patrocinato dall'Assessorato regionale campano alla ricerca scientifica e da tre sindacati dei medici di famiglia (FIMMG, SIMET e SMI) era indirizzato a un pubblico non solo di addetti ai lavori, ma anche e soprattutto di cittadini. Nasceva dall'esigenza di fare chiarezza su una vaccinazione pubblicizzata come trattamento contro il cancro, creando i presupposti per un inserimento di questa nei LEA e quindi a carico del SSN. Ci si chiedeva se fosse opportuno introdurre nei LEA un vaccino con azione limitata nel tempo e che non aveva ancora dimostrato di ridurre la morbilità e la mortalita per cancro della cervice e se la campagna di vaccinazione anti HPV fosse in grado di intercettare quelle donne che non si sottoporrebbero allo screening con il Pap Test. </p> <p> Ben lontana dai modelli matematici di simulazione di impatto della vaccinazione HPV (come quella di Annibale Biggeri del Dipartimento di statistica dell'Università di Firenze), la prospettiva di questa ricerca si limita all'osservazione di comportamenti e scelte, rispetto a Pap test e vaccino anti HPV, delle sorelle maggiori, mamme e nonne di quelle bambine undicenni target della campagna vaccinale, per ricavarne qualche spunto di riflessione al di là degli aspetti puramente scientifici della questione. </p> <p> Consapevoli di uscire dalle acque sicure delle regole del metodo scientifico, i medici hanno aderito a questa ricerca intraprendendo una navigazione a vista nel mare tempestoso delle ipotesi e delle opinioni, in controtendenza rispetto ad asserzioni scientifiche quali: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> entro 30 anni la sinergia tra Pap Test e vaccinazione anti HPV porterà alla scomparsa del K della cervice;</li> <li> è giustificato l'alto costo della campagna di vaccinazione a carico dello stato contro una malattia infettiva perché questa produrrà risparmi in spese per interventi chirurgici, radio e chemioterapie contro il tumore; </li> <li> per quanto attiene alla mortalità percervicocarcinoma gli effetti della prevenzione del fattore di rischio oncogeno da HPV grazie al vaccino (dimostrabili non prima di 25 anni) siano paragonabili a quelli ampiamente verificati e indiscussi della diagnosi precoce attraverso PAP test</li> </ul> <p class="sottotitolo"> Materiali e metodi </p> <p> Sono state analizzate le risposte date da 502 donne a un questionario autosomministrato (vedi la figura 1) che indagava il loro atteggiamento e la loro informazione circa la prevenzione del cancro della cervice. La valutazione dei questionari doveva servire da stimolo a una discussione nell'ambito del convegno sopra menzionato. Il questionario è stato proposto a donne che nella prima settimana di ottobre hanno frequentato 13 ambulatori di medicina generale, un ambulatorio di senologia, uno di ginecologia, uno di malattie infettive, un salone di estetista e uno di parrucchiere. </p> <p> <b>Figura 1 | Questionario autosomministrato</b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/questionario.png" style="width: 370px; height: 423px" v:shapes="_x0000_s1026" height="423" width="370" /> </p> <p> I 502 questionari sono stati compilati da una popolazione femminile tra i 20 e i 65 anni di età. </p> <p> Nella tabella 1 la popolazione è stratificata per titolo di studio, dal momento che l'istruzione è un determinante fondamentale per la promozione della salute. </p> <p> <b>Tabella 1 </b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/t1.png" style="width: 330px; height: 264px" height="264" width="330" /> </p> <p> <!--[if gte vml 1]> <![endif]--><!--[if gte vml 1]><![endif]--> </p> <p class="sottotitolo"> Risultati </p> <p> Della popolazione in esame, circa il 30% non aveva praticato il Pap test (tabella 2), dato anche inferiore quello ufficiale (40%), ma è interessante osservare come la differenza tra le donne che si sottopongono al PAP test e quelle che non lo fanno sia strettamente correlata al grado di istruzione (tabella 3). </p> <p> <b>Tabella 2 </b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/t2.png" style="width: 326px; height: 211px" height="211" width="326" /> </p> <p> <b>Tabella 3</b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/t3.png" style="width: 444px; height: 298px" height="298" width="444" /> </p> <p> L'istruzione, nel gruppo di donne valutate, sembra avere importanza anche per quanto riguarda la propensione alla vaccinazione (tabella 4). </p> <p> <b>Tabella 4</b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/t4.png" style="width: 348px; height: 338px" height="338" width="348" /> </p> <p> A questo punto (per puro gioco dialettico e verificare quale consapevolezza le donne avessero a proposito di vaccinazione contro il Papilloma virus) si è andati a verificare quante tra quelle 215 donne (30%) che non praticano il Pap Test sarebbero disposte a sottoporsi alla vaccinazione se venisse pubblicizzata come contro il tumore della cervice (tabella 5 ) e quante invece farebbero la vaccinazione se proposta, come appropriato, contro l'infezione da papilloma (tabella 6). Per avere questa informazione, la stessa domanda è stata posta, nel questionario, in due modi diversi. </p> <p> <b>Tabella 5</b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/t5.png" style="width: 285px; height: 184px" height="184" width="285" /> </p> <p> <b>Tabella 6</b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/t6.png" style="width: 256px; height: 231px" height="231" width="256" /> </p> <p> La percentuale delle donne propense alla vaccinazione diminuisce di un significativo 8% dalla prima alla seconda domanda, mentre, parallelamente, aumenta in maniera significativa il numero delle indecise. Quasi costante resta la percentuale delle donne che non si vaccinerebbero in ogni caso, forse in conseguenza di una preclusione alla pratica vaccinale tout court. </p> <p> Non dissimile il quadro di tutto il campione in esame: la proporzione di donne che avrebbero aderito alla vaccinazione contro il cancro è circa il 51%, mentre è il 45 % quella di chi avrebbe fatto il vaccino contro l' HPV. </p> <p> Anche la percentuale di indecise verso la pratica vaccinale aumenta dal primo (29%) al secondo caso (35%). La diversa propensione alla vaccinazione potrebbe essere condizionata dal messaggio veicolato dai media e dal diverso peso che le donne rispondenti attribuivano al rischio di ammalarsi di una malattia neoplastica e di una malattia infettiva. </p> <p> Se si verificava come fossero distribuite le risposte rispetto al grado di istruzione delle donne che hanno collaborato all'indagine, non sono state riscontrate, differenze sostanziali: tutte uguali rispetto a un'informazione sempre più omologata? </p> <p class="sottotitolo"> Conclusioni </p> <p> Rispetto all'interrogativo se le donne che non fanno il Pap test farebbero il vaccino, si è visto che il 48% di esse si sottoporrebbero a una vaccinazione contro il carcinoma della cervice. La percentuale scende se si parla più appropriatamente di vaccinazione contro l'infezione da HPV e aumenta quella delle donne indecise. Quasi una su due, quindi, delle donne che evitano il Pap test sarebbero intercettate dalla campagna vaccinale. Un dato importante a sostegno dei fautori della vaccinazione HPV a carico del SSN. </p> <p> Da ONDA (Osservatorio nazionale sulla salute della donna), una delle tante associazioni che hanno spinto il vaccino nei LEA, giunge l'affermazione che «la salute della donna non ha prezzo a fronte di un intervento così semplice e sicuro!». L'affermazione è condivisibile, anche se, in tema di sicurezza, occorre sempre avvertire le donne del rischio, pur basso, di anafilassi o di reazioni vaccinali gravi (2,4 /1.000.000 dosi praticate in Italia l'anno scorso). </p> <p> <b>Figura 2</b> </p> <p> <img src="/cms/files/u8/f3.png" style="width: 590px; height: 370px" height="370" width="590" /> </p> <p> La salute certo non ha prezzo, ma il vaccino è il più costoso mai prodotto e non universalmente gradito: la copertura media della vaccinazione risulta oggi del 57%. </p> <p> Di fronte alle tante testimonianze di carenze sanitarie dovute alla mancanza di fondi da dedicare, il medico di famiglia si chiede se sia appropriato che un sistema costretto a razionalizzare la spesa e che si è dato dei criteri di valutazione per l'inserimento delle prestazioni dei Livelli essenziali di assistenza, utilizzi ingenti risorse per prevenire, vaccinando contro il possibile precursore infettivo, un tumore la cui mortalità è già ridotta significativamente dallo screening con Pap test. Due terzi del territorio </p> <p> nazionale sono coperti da programmi organizzati: si passa dal 70% del Nord al 90% del Centro al 50% del Sud. </p> <p> S ricordi che i LEA definiscono: </p> <ul class="unIndentedList"> <li> le prestazioni che se non garantite lederebbero la dignità umana;</li> <li> le forme di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie con scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e collettivo, a fronte delle risorse impiegate.</li> </ul> <p> Riflettendo sui dati dei questionari si ha poi una conferma di quanto affermato nel lavoro di Richard Wilkinson e Michael Marmot e sancito nella dichiarazione di Ottawa: l'istruzione è un determinante fondamentale per la promozione della salute, perché consente alle persone di acquisire e comprendere le informazioni utili alla sua salvaguardia. </p> <p> La conclusione logica di questo fatto sembrerebbe la necessità prioritaria di investire più risorse nel sociale e, specificamente, in istruzione, in informazione corretta e in strategie di empowerment dei cittadini. </p> <p> Max Weber parla di un'etica dei principi e di un'etica della responsabilità. Nella prima le buone intenzioni sono tutto, il cattivo esito viene ignorato. Il vaccino gratis a tutti è un diritto. Nella seconda vanno considerate le conseguenze delle nostre azioni. Se si dà il vaccino a gratis a tutti per prevenire forse un rischio domani e poi mancano soldi per assistere oggi in maniera dignitosa nonna Emilia ? </p> <p> Questo studio non sarebbe stato possibile senza la collaborazione delle signore Emilia Pucci e Imma Cardone e dei colleghi Giuseppe Boschi, Tullio Ferrante, Marco Varriale, Guglielmo Di Girolamo, Sergio Guglielmi, Francesco Mundo, Bruno Guillaro, Alba Toderico, Clemente Toderico, Pina Gattola, Lello Pisani, Francesco Montanino, Patrizia Iaccarino, Tina Musto, </p> <p> Enrico Di Spirito, Fulvia Mastrogiacomo, tutti medici di famiglia con interesse a difendere il cittadino, dal rischio della medicalizzazione del rischio e l'assistenza pubblica, dalla bancarotta per spese inappropriate. </p> <p> <meta name="Titolo" /> <meta name="Parole chiave" /> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" /> <meta name="ProgId" content="Word.Document" /> <meta name="Generator" content="Microsoft Word 2008" /> <meta name="Originator" content="Microsoft Word 2008" /> <link href="file://localhost/Users/sergiomac/Library/Caches/TemporaryItems/msoclip/0/clip_filelist.xml" rel="File-List" /> <!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> 0 false 14 18 pt 18 pt 0 0 false false false </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--> <style> </style> <!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Tabella normale"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman";} </style> <![endif]--> </p> <p class="AMbox"> <b>Box | Campagna vaccinale al via</b><br /> <br /> Nel gennaio del 2008 ha avuto ufficialmente inizio la campagna di vaccinazione contro 4 dei circa 200 ceppi di HPV (6,11,16,18) tra cui 2 (16,18) dei 13 ceppi considerati oncogenici del cancro del cancro della cervice uterina. Circa 250.000 ragazzine di 11 anni da quel momento hanno la possibilità di vaccinarsi gratuitamente: l'operazione costerà 75 milioni di euro l'anno, comprendendo nella spesa i costi della campagna di informazione. Al primo vaccino (Gardasil), si aggiungerà il Cervarix, attivo su due soli ceppi virali (16,18). Il vaccino si è confermato capace di prevenire tra il 98% delle lesioni cervicali e il 100% di quelle ano-genitali causate da HPV 6, 11, 16 e 18 nelle donne che non erano mai state contagiate da questi tipi. I risultati delle analisi by intention to treat, comprendenti anche le donne già infettate, mostravano un'efficacia molto inferiore (circa 50% verso le lesioni causate dai tipi presenti nel vaccino e 20% quando si includevano tutte le lesioni derivanti da qualunque tipo di HPV). La durata dell'immunità, allo stato delle conoscenze è di circa 5 anni. </p> <p> <meta name="Titolo" /> <meta name="Parole chiave" /> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" /> <meta name="ProgId" content="Word.Document" /> <meta name="Generator" content="Microsoft Word 2008" /> <meta name="Originator" content="Microsoft Word 2008" /> <link href="file://localhost/Users/sergiomac/Library/Caches/TemporaryItems/msoclip/0/clip_filelist.xml" rel="File-List" /> <!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> 0 false 14 18 pt 18 pt 0 0 false false false </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--> <style> </style> <!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Tabella normale"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman";} </style> <![endif]--> </p> <p class="bibliografia"> Bibliografia </p> <p> <meta name="Titolo" /> <meta name="Parole chiave" /> <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" /> <meta name="ProgId" content="Word.Document" /> <meta name="Generator" content="Microsoft Word 2008" /> <meta name="Originator" content="Microsoft Word 2008" /> <link href="file://localhost/Users/sergiomac/Library/Caches/TemporaryItems/msoclip/0/clip_filelist.xml" rel="File-List" /> <!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> 0 false 14 18 pt 18 pt 0 0 false false false </xml><![endif]--><!--[if gte mso 9]><xml> </xml><![endif]--> <style> </style> <!--[if gte mso 10]> <style> /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Tabella normale"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman";} </style> <![endif]--> </p> <ul class="unIndentedList"> <li> Dubos R. Mirage of Health. Rutgers University Press 1987.</li> <li> Franceschi S. Combattere l'HPV con il vaccino in Italia e nel mondo Ricerca e pratica marzo-giugno 2007.</li> <li> Libera Università di studi sociali Luiss. Guido Carli, Centro di ricerca sulle amministrazioni pubbliche V. Bachelet. Libro bianco sui principi fondamentali del 2008.</li> <li> Martini G et al. La salute e i suoi determinanti. N. 19/20 2003 Punto Omega, quadrimestrale del Servizio sanitario provinciale della Provincia autonoma di Trento</li> <li> Ministero della Salute. Direzione generale della programmazione sanitaria, dei Livelli di assistenza e dei principi etici di sistema. Commissione nazionale per la definizione e l'aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza.</li> <li> Ministero della salute. Verso un piano di azioni per la promozione e la tutela della salute delle donne e dei bambini 8 marzo 2007.</li> <li> Odifreddi PG. Le Menzogne di Ulisse. L'avventura della logica da Parmenide ad Amartya Sen. Milano: Longanesi, 2004.</li> <li> Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ 2002; 167: 363.</li> <li> Wilkinson R et al. Social determinants of health. The solid facts. Regional Office for Europe of the World Health Organization in 2003. nel supplemento al n. 17/2005 di Punto Omega quadrimestrale del Servizio sanitario provinciale della Provincia autonoma di Trento.</li> <li> Zappa M. Valutazione dell'impatto della vaccinazione contro il papilloma virus. Ricerca e pratica. marzo-giugno 2007. </li> </ul> <br /> <p> &nbsp; </p> <br /> <p> &nbsp; </p> <p> &nbsp; </p>