Rapporto di fiducia fuori foglietto

Il caso Dà loro oggi il placebo quotidiano Ho ricevuto un’ammonizione da parte del mio distretto per aver prescritto su ricettario regionale una serie di scatole di ketorolac 30 mg iniettabile a un paziente oncologico terminale: il suo dolore rispondeva a questo farmaco più che agli oppiacei e non me la sono sentito di negarglielo. Però, pare che il foglietto illustrativo ne restringa l’uso alle prime 48 ore di dolore postoperatorio. Mi sono sentito, quindi, in «buona» compagnia leggendo in un articolo pubblicato di qualche mese fa (Tilburt JC et al. Prescribing «placebo treatments»: results of national survey of US internists and rheumatologists. BMJ 2008; 337: a1938.) i risultati di un’indagine via mail che ha coinvolto 679 medici statunitensi, in parte internisti e in parte reumatologi. L’argomento dell’indagine era (oltre alla posizione verso le medicine alternative e complementari) l’attitudine a prescrivere un farmaco qualsiasi o in assenza di farmaci idonei per la patologia riscontrata oppure per una patologia non definita, per usarne l’effetto placebo. A quanto pare, tutto il mondo è paese: metà degli intervistati asseriva di farlo regolarmente e la maggioranza riteneva la pratica eticamente ammissibile. Pochi usavano pillole inerti (zucchero); i più usavano, come placebo, analgesici da banco o vitamine. Una proporzione piccola, ma significativa, di medici usava come placebo antibiotici e sedativi. Indagini effettuate in Danimarca, Israele, gran Bretagna, Svezia e Nuova Zelanda hanno avuto risultati simili. La lettura delle ubiquitarie risposte dei colleghi intervistati porta a chiedersi che ne sia stato del tanto sbandierato diritto all’autonomia di giudizio del paziente e del concetto di consenso informato. L’uso indiscriminato di trattamenti la cui efficacia è legata non a meccanismi fisiologici, ma alle aspettative del paziente, sembrava essere tramontato dopo gli anni sessanta del secolo scorso, con l’avvento del primato dell’autodeterminazione del malato e dell’obbligo da parte del medico di informarlo correttamente su diagnosi e terapia. Non sono però mai venuti meno i difensori del placebo, inteso, però e semmai, come unico argine a un sovra trattamento con principi attivi potenzialmente dannosi, nel caso di condizioni patologiche croniche. Ma nel caso di prescrizione di sostanze farmacologicamente attive, non sembra in gioco tanto l’interesse del paziente in termini di risparmio di tossicità, quanto l’incapacità del medico di confessare la propria impotenza terapeutica e il timore di vedere dirottato il cliente verso forme di medicina alternativa. Anche se molti studi hanno dimostrato i benefici clinici del placebo e la sua proprietà di fare contenti sia il paziente sia il medico, quest’ultimo dovrebbe mantenere una riserva etica sul messaggio sotteso al suo uso che tutto, nella vita, non solo si può, ma si deve, risolvere con una pillola. Va fatta, inoltre, una netta distinzione tra prescrivere sostanze inerti per contrastare patologie psicosomatiche (come la fibromialgia, che sta insistentemente millantando il credito di malattia reale) oppure in vece di farmaci con i quali i trial hanno dimostrato una parità di esiti (come nella depressione o in certi stadi di ipertensione) e impiegare out of label farmaci veri e propri, che possono al contempo minare la salute del paziente e il suo rapporto di fiducia con il curante, costituendo, a tutti gli effetti, una frode intellettuale. Per quanto riguarda, in particolare, il suo caso, va detto al collega che, secondo un report dell’U.S. General Accounting Office del 1991, un terzo dei trattamenti terapeutici effettuati da oncologi è off-label e più della metà dei pazienti oncologici riceve almeno un farmaco off-label nel corso della malattia. Tuttavia, la legge non ammette la consuetudine e la prescrizione off label, in Italia, può essere consentita purché: • il farmaco usato sia prodotto industrialmente e già registrato per un'indicazione o una via di somministrazione diversa da quella che intenda usare il medico; • non esistano altri farmaci utili e regolarmente registrati per quella indicazione terapeutica; • l' inesistenza di trattamenti alternativi ufficiali sia documentabile; • esistano lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale a giustificarne l’uso. La prescrizione è, in questi casi, comunque disciplinata dall’obbligo di: • informazione completa del paziente sull’uso “ufficioso” del farmaco e sui possibili effetti avversi • raccolta del consenso informato scritto del paziente • prescrizione del farmaco sul ricettario personale, senza addebitamento al SSN