Ritratto di (medici di) famiglia: cure primarie, l’evoluzione della specie

<style type="text/css"> table.tableizer-table {border: 1px solid #CCC; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;} .tableizer-table td {padding: 4px; margin: 3px; border: 1px solid #ccc;} .tableizer-table th {background-color: #104E8B; color: #FFF; font-weight: bold;} </style> <p class="firma"> <b>Maria Milano, Francesco Benincasa</b><br /> Medicina generale (Torino) </p> <p> Il Congresso CSeRMEG 2008, dal titolo «Cure primarie: l’evoluzione della specie. Una operazione clinicamente possibile», è stata l’occasione per riflettere attraverso la presentazione di contributi significativi, sul tipo di prestazioni erogate in medicina generale, on demand o per offerta attiva di servizi multidimensionali. Nel corso dell’incontro sono stati considerati i determinanti clinici, epidemiologi, di sanità pubblica, diritto, economia e ingegneria dell’organizzazione che si esercitano all’interno del rapporto di cura gestito da un team multiprofessionale. <br /> Ne è scaturita una discussione che ha condotto a esaminare l’attuale offerta di servizi della medicina generale e quella che potrebbe essere attuata da professionisti che si impegnassero in ricerche e ulteriori elaborazioni organizzative, nel contesto dell’assistenza primaria.<br /> La metodologia utilizzata è stata quella dell’«imparare lavorando» e della comunicazione delle esperienze tra pari.<br /> Dei 76 partecipanti al congresso, 4 erano medici dell’organizzazione dei servizi dell’ASL, 1 era psichiatra (relatore), 1 era segretaria nello studio di un medico di medicina generale partecipante, 1 era consulente informatico che gestisce una rete in medicina generale, 1 era medico di continuità assistenziale, 10 erano specializzandi del corso di formazione in medicina generale e 59 erano medici di medicina generale. Poiché solo per questi ultimi era stato richiesto l’accreditamento ECM, solo i 59 medici di famiglia hanno consegnato la prova scritta (rappresentata dal questionario SWOT, eponimo di «strength, weakness, opportunity e theats»), corredata dai dati anagrafici e professionali dei partecipanti. <br /> Il quadro che ne emerge è di professionisti di età compresa tra i 43 e 60 anni, ma con un 72% che si colloca tra i 52 e i 56 anni; 16 sono donne e 37 uomini. L’80% di loro è in possesso di una specializzazione. Il 94% assiste oltre 1.000 pazienti; il 16% lavora in grandi città (&gt; 500.000 abitanti), il 14% in città di media grandezza (100.000-500.000 abitanti) e infine il 70% lavora in piccole città (&lt;100.000 abitanti). Il 9% esercita da solo, il 25% in rete, il 46% in gruppo, il 6% in associazione semplice e il 14% in forme miste. Il 69% proviene dal nord, il 30% dal centro e meno dell’1% dal sud Italia.<br /> L’elaborato doveva esprimere almeno 5-6 elementi riferibili alla propria practice in termini di punti forti (strength= S), deboli (weakness= W), opportunità (opportunity= O) e rischi (theats= T). <br /> Molti temi sono stati esposti in tutte le categorie su indicate con percentuali diverse di consenso. Gli argomenti proposti sono stati raggruppati in 6 tematiche maggiori, che a seconda del contesto in cui erano inseriti (S, W, O o T), assumevamo caratteristiche e frequenze diverse: </p> <ul> <li>tematiche inerenti le relazioni (politiche) esterne</li> <li>tematiche inerenti la clinica</li> <li>tematiche relative al gruppo</li> <li>tematiche relative all’organizzazione</li> <li>tematiche relative al tempo extraclinico</li> </ul> <p> Nel primo gruppo (tematiche inerenti le relazioni esterne) sono state raccolte le espressioni che seguono con l’indicazione del numero di persone che le ha formulate e il contesto in cui si inseriscono: <br /> </p> <table class="tableizer-table"> <tbody> <tr class="tableizer-firstrow"> <th>TABELLA 1<br /> </th><th>S</th><th>W</th><th>O</th><th>T</th> </tr> <tr> <td>relazione con le istituzioni </td> <td>3</td> <td>1</td> <td>2</td> <td>15</td> </tr> <tr> <td>relazione positiva con il paziente e importanza del rapporto diretto</td> <td>25</td> <td>10</td> <td> </td> <td>5</td> </tr> <tr> <td>relazione (e concorrenza) con gli specialisti</td> <td>5</td> <td>7</td> <td>3</td> <td>2</td> </tr> <tr> <td>legislazione regionale/riduzione assistibili</td> <td> </td> <td>3</td> <td>3</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>ridimensionamento SSN a favore di assicurazioni private</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>11</td> </tr> <tr> <td>scarsi investimenti dell'ASL, riduzione incentivi economici, incentivazione per falsi obiettivi (ragioni di mercato), aggravamento dell'iniquità</td> <td> </td> <td> </td> <td>9</td> <td>15</td> </tr> <tr> <td>gestione informatica con istituzioni e telemedicina, riduzione burocrazia</td> <td> </td> <td>3</td> <td>10</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>impossibilità di associarsi</td> <td> </td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> <p> Si noti come la relazione con le istituzioni sia presente in tutte le categorie, ma venga vissuta per lo più in modo minaccioso: ben 15 partecipanti l’hanno vista come un rischio! Si sottolinea quindi l’aspetto dell’interferenza e dell’invadenza rispetto alla possibilità di maggiore collaborazione. L’istituzione mantiene nell’immaginario dei partecipanti, ed evidentemente anche nella loro esperienza concreta, le fattezze di un’idra dalle sette teste che non può essere sconfitta e con la quale non è possibile mantenere rapporti costruttivi.<br /> La relazione con i pazienti è sicuramente positiva e un punto di forza incontrastato; nessuno l’ha considerata tra le opportunità da raggiungere: risulta lampante che l’intero impianto della medicina generale si fonda su questo fattore, una delle sue principali caratteristiche, un caposaldo indiscusso di distinzione da ogni altra forma di pratica clinica.<br /> La relazione con gli specialisti ha scarsi numeri e non ha valore di significatività: è tuttavia lievemente sbilanciata sui punti di debolezza, anche se per alcuni, al contrario, è indicata come punto di forza; pochi la vedono come un’opportunità e ancora di meno come un rischio. Nonostante gli sforzi per instaurare un clima di collaborazione fattiva, il rapporto con i colleghi specialisti rimane un punto interrogativo, carico di sentimenti conflittuali e di rivalsa più che di tentativi di appoggio reciproco.<br /> Appare più rilevante il dato di 11 medici di medicina generale che indicano il ridimensionamento de Servizio sanitario nazionale a favore delle assicurazioni unicamente come un rischio. E’ evidente che se un tale cambiamento avesse luogo, lo spirito fondante della medicina generale italiana verrebbe fortemente ridimensionato.<br /> Rispetto al terzo ultimo punto c’è da pensare che mentre sono solo 9 gli ottimisti che vedano margini di cambiamento in senso positivo a questa situazione, 15 ne avvertono solo i rischi negativi.<br /> L’impossibilità ad associarsi è un'unica debolezza senza speranze di un collega sfortunato. </p> <p> Anche per il secondo gruppo (tematiche inerenti la clinica) è stato fatto un’analoga analisi:<br /> </p> <table class="tableizer-table"> <tbody> <tr class="tableizer-firstrow"> <th>TABELLA 2<br /> </th><th>S</th><th>W</th><th>O</th><th>T</th> </tr> <tr> <td>gestione paziente straniero</td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>gestione urgenze</td> <td>5</td> <td>2</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>gestione domiciliarità</td> <td>4</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>gestione cronicità</td> <td>6</td> <td>13</td> <td>7</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>reperibilità/consulenza telefonica</td> <td>3</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>capacità di dare risposta o soddisfazione ai bisogni del paziente</td> <td>22</td> <td>5</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>varietà delle prestazioni strumentali aggiuntive</td> <td>3</td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> <p> In questo caso è evidente come in generale tutto ciò che ha a che fare con la clinica sia un punto di forza; qualche volta va affinato e può essere avvertito come una debolezza o un’opportunità di cambiamento, come nel caso della gestione strutturata della cronicità, mai comunque come un rischio. <br /> La gestione del paziente straniero appare a qualcuno un punto di forza del tutto nuovo.<br /> Anche se vi sono, comunque, alcuni medici che la indicano come un punto di forza e altri che la considerano una nuova importante opportunità, la gestione della cronicità viene vissuta prevalentemente come debolezza: la pressione legata alla percezione di urgenza del paziente impedisce di occuparsi con una metodologia accurata dei problemi cronici, di pianificarne il trattamento e la prevenzione. Per la maggior parte dei pazienti ciò che conta è il malessere di oggi, quello che procura il disagio immediato, mentre è difficoltoso comprendere i danni a lungo termine della patologia di cui soffrono. La prevenzione rischia ormai di diventare uno slogan funzionale al disease mongering, invece che una presa di coscienza per evitare le complicanze di patologie di lunga durata. Il bisogno dei pazienti di stare bene «subito» è diretta conseguenza di una certa diseducazione, alimentata anche dai media, a sopportare il male e la frustrazione. <br /> Cosa vuole dire la colonna vuota dei rischi? Se è vero che il medico di famiglia resta l’ultimo dei clinici, sembra dimostrare che nella clinica non viene avvertito nessun pericolo: si tratta della propria pratica professionale, nella quale ci si sente a proprio agio, probabilmente per merito della singolarità del rapporto con il paziente e dell’esclusività delle scelte fatte dalla coppia clinica. Le interferenze esterne (inevitabili) possono essere affrontate e analizzate all’interno del rapporto attraverso il negoziato o il conflitto, ma in ogni caso i rischi, se ci sono, sono ben conosciuti e affrontabili per chi ha scelto di fare questo lavoro.<br /> <br /> La tabella che segue è relativa al terzo gruppo (tematiche relative al gruppo):<br /> </p> <table class="tableizer-table"> <tbody> <tr class="tableizer-firstrow"> <th>TABELLA 3<br /> </th><th>S</th><th>W</th><th>O</th><th>T</th> </tr> <tr> <td>obiettivi comuni degli associati</td> <td>4</td> <td>15</td> <td>7</td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>condivisione operativa del team</td> <td>19</td> <td>18</td> <td>11</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>buona sincronizzazione per le sostituzioni</td> <td>10</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>conflitti tra segreteria e pazienti</td> <td> </td> <td>2</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>gruppo come miglior polizza anti infortuni (supporto anti burn out), soddisfazione del MMG</td> <td>18</td> <td>13</td> <td>5</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>relazione positiva tra i vari componenti del team</td> <td>17</td> <td>11</td> <td> </td> <td>8</td> </tr> <tr> <td>difficoltà economiche nel gruppo </td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>6</td> </tr> <tr> <td>delirio di onnipotenza del gruppo</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>trasformazione dei gruppi in piccoli ospedali</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>autoreferenzialità del gruppo</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> </tr> <tr> <td>concorrenza tra MMG</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>2</td> </tr> <tr> <td>burn out della segretaria</td> <td> </td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>sottovalutazione dell’infermiera</td> <td> </td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>resistenza al cambiamento</td> <td> </td> <td>2</td> <td>1</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>condivisione dei percorsi diagnostico terapeutici</td> <td> </td> <td> </td> <td>3</td> <td> </td> </tr> </tbody> </table> <p> C’è evidentemente molto da lavorare sulla acquisizione dei concetti relativi al significato degli obiettivi comuni per un gruppo di lavoro; questo limite costituisce probabilmente una delle cause della debolezza evidenziata nella condivisione operativa del team stesso. Probabilmente, la mancanza di una condivisione chiara sul senso del gruppo diventa anche fonte di numerosi rischi (delirio di onnipotenza del gruppo, trasformazione in piccoli ospedali, autoreferenzialità, concorrenza fra medici, difficoltà economiche, eccetera).<br /> È evidente quanto sia ancora poco sperimentata l’esperienza di costituire e far parte di una equipe: finora si è creduto che, per realizzare un gruppo, fosse sufficiente mettere insieme qualche persona, trascurando o ignorando le dinamiche del tutto peculiari di qualunque aggregato umano. Senza direzione o conoscenza di ciò che vi accade, un gruppo diventa un luogo impossibile da gestire, le cui difficoltà si ripercuotono inevitabilmente sul suo profilo professionale e organizzativo. Nonostante questo, il gruppo viene anche idealizzato come la protezione migliore contro il burn out. Gli aspetti negativi e positivi vengono quindi sottolineati in una dicotomia significativa: da un lato tutti gli aspetti buoni e protettivi, dall’altro gli aspetti critici e distruttivi. Chi può evitare le brusche oscillazioni tra i due poli? Quale spazio si dà a una figura che sia in grado di contenere e governare le emozioni? </p> <p> Ciò che viene espresso sotto un profilo prevalentemente tecnico (condivisione degli obiettivi), nasconde in realtà una condivisione ideale, di programma, di risultati, di autostima: la condivisione di obiettivi tecnici implica una intesa sotto il profilo personale. Se si condividono tecnica e visioni di principio, ma non si è in grado di gestire le dinamiche interne al gruppo, è molto probabile che verrà a galla un numero tale di problemi da distruggere l’aggregato. </p> <p> Per un numero consistente di colleghi il punto di forza del gruppo è costituito dalla possibilità di sostituzioni reciproche, opportunità sicuramente preziosa, che non può da sola, tuttavia, definire e costituire la gruppalità. Il gruppo in questo senso sembra uno strumento funzionale esclusivamente all’alleggerimento della fatica: quasto è un obiettivo sacrosanto, ma che non ha nulla a che fare con livelli di interazione più profondi e necessari da raggiungere. </p> <p> C’è consapevolezza della resistenza al cambiamento, ma anche dell’opportunità che deriva dal passaggio da un livello organizzativo strutturale a uno processuale condiviso nella costruzione di percorsi diagnostico terapeutici. </p> <p> Emerge di nuovo il dato tecnico sotto il quale si nasconde la necessità di maggiore sicurezza professionale, condivisione dell’incertezza e della paura. La certezza di condividere con altri colleghi scelte diagnostiche e terapeutiche aggiunge sicurezza al singolo professionista; insieme si raggiunge un potere culturale rilevante nel confronto con gli specialisti, con le istituzioni e con i pazienti. </p> <p> La costituzione di relazioni positive all’interno del gruppo viene considerato un ottimo antidoto contro il burn out.<br /> Vengono sottolineati problemi inediti, per esempio i conflitti tra la segreteria e i pazienti, che non vanno affatto trascurati. La segretaria diventa la prima linea di incontro con le esigenze talvolta arroganti dei pazienti. Quello che prima dell’avvento del personale di segreteria veniva affrontato direttamente dal medico, viene ora delegato alla collaboratrice e tali conflitti possono ripercuotersi negli equilibri generali dei rapporti tar medico epaziente e medico e segretaria. Altro fattore inedito, ma da considerare, è costituito dalla possibilità che anche il personale infermieristico o di segreteria vada incontro a fenomeni di burn out per sovraccarico di lavoro o sottovalutazione del suo ruolo.<br /> Se i soggetti della relazione sono più di due, le difficoltà si ampliano coprendo tutti i possibili nodi della rete: le emozioni sono diffuse e circolano nel team di lavoro coinvolgendo tutti gli attori. Le osservazioni a riguardo lsono importanti e rappresentano un segnale emergente della necessità di coinvolgere nel lavoro e nell’analisi delle emozioni tutti coloro che lavorano in un’equipe multiprofessionale.<br /> <br /> Il quarto gruppo ha analizzato le tematiche relative all’organizzazione del lavoro </p> <p> <style type="text/css"> table.tableizer-table {border: 1px solid #CCC; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;} .tableizer-table td {padding: 4px; margin: 3px; border: 1px solid #ccc;} .tableizer-table th {background-color: #104E8B; color: #FFF; font-weight: bold;} </style> <table class="tableizer-table"> <tbody> <tr class="tableizer-firstrow"> <th>TABELLA 4<br /> </th><th>S</th><th>W</th><th>O</th><th>TS</th> </tr> <tr> <td>gestione degli accessi</td> <td>26</td> <td>15</td> <td>7</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>puntualità</td> <td>5</td> <td>5</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>sistema informativo</td> <td>15</td> <td>9</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>qualità della struttura (spazi e servizi)</td> <td>5</td> <td>8</td> <td>7</td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>gestione telefonica (call center-N. verde)</td> <td>4</td> <td>9</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>gestione economico/finanziaria</td> <td>3</td> <td>4</td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>razionalizzazione accesso ISF</td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>collaborazione infermieristica</td> <td>15</td> <td>12</td> <td>15</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>collaborazione segretariale</td> <td>24</td> <td>11</td> <td>10</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>eccesso di domanda con l'aumento dell'accessibilità</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> <td>4</td> </tr> <tr> <td>disponibilità di maggiore tecnologia</td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>educazione dei pazienti all'uso dei servizi </td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> <td><br type="_moz" /> </td> </tr> </tbody> </table> </p> <p> Tra i punti di debolezza ben 10 medici hanno segnalato «la pressione degli impazienti» (contenuto nella gestione degli accessi) che creerebbe ansia, sensazione di dover agire e decidere in fretta, poco tempo per la riflessione. Questo aspetto negativo potrebbe essere tenuto a bada attraverso una rigorosa gestione degli accessi. Si sottolinea l’espressione «tenere a bada» poiché vi è la tendenza diffusa a vivere ogni evento come un’emergenza, in un mondo in cui i titoli dei telegiornali non fanno altro che abusare di questa espressione (emergenza neve, emergenza traffico, emergenza cani abbandonati, emergenza immigrati, eccetera). La gente riflette questo stato d’animo senza sapere da dove viene e pretende per ogni circostanza critica una soluzione immediata. I pazienti vivono le loro infermità come urgenze da eliminare nella maniera più rapida e indolore sottoponendo il curante a una pressione straordinaria. Analogamente, l’urgenza si ripropone per le liste di attesa, considerate sempre troppo lunghe anche se in relazione a patologie banali. <br /> Pur se perfettibili, l’organizzazione che prevede la collaborazione con personale di segreteria costituiscono il grande punto di forza delle medicine di gruppo: occorre qualcuno che freni la fiumana, filtri i bisogni, stemperi le impazienze e concretamente dia risposta ad alcuni bisogni organizzativi e burocratici, consentendo al medico di concentrare il suo lavoro sui temi clinici. Il personale di segreteria è diventato una necessità paralelamente alla crescita delle richieste e pretese legate a una spinta di mercato di cui sono responsabili i media, gli specialisti e le ASL aziendalizzate.<br /> Il sistema informativo viene considerato un punto di forza, anche se molti ritengono che debba essere migliorato e che debba venire ampliato il concetto considerandolo non sinonimo di sistema informatico, ma visto secondo una prospettiva più ampia legata all’efficacia e all’efficienza di tutto il lavoro svolto.<br /> La qualità della struttura ambulatorilale sembra al centro di un interesse diffuso, in cui l’enfasi viene posta sull’architettura degli studi, sulla distribuzione degli spazi per renderli adeguati all’esercizio della medicina di gruppo. Comincia ad apparire chiaro che il miglioramento e l’adeguamento degli spazi implica costi elevati che, al momento, non sono investimenti, ma finanziamenti a fondo perduto. Anche l’uso del telefono appare un elemento spesso ambivalente, che offre contemporaneamente opportunità teoriche e difficoltà pratiche.<br /> La collaborazione con personale infermieristico e l’offerta di servizi aggiuntivi pare una delle opportunità maggiori di questo momento di transizione tra una vecchia strutturazione della medicina generale e la possibilità di un cambiamento radicale. Si sottolinea ancora come il lavoro multi professionale richieda una riflessione attenta e una preparazione accurata prima della sua realizzazione.<br /> Alcuni partecipanti hanno sottolineato come l’aumento dell’accessibilità e della disponibilità rischi di provocare un incremento della domanda di servizi contro la quale i pazienti andranno educati. </p> <p> Per il quinto gruppo la tabella esplora le tematiche relative al tempo extraclinico: </p> <p> <style type="text/css"> table.tableizer-table {border: 1px solid #CCC; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px;} .tableizer-table td {padding: 4px; margin: 3px; border: 1px solid #ccc;} .tableizer-table th {background-color: #104E8B; color: #FFF; font-weight: bold;} </style> <table class="tableizer-table"> <tbody> <tr class="tableizer-firstrow"> <th>TABELLA 5<br /> </th><th>S</th><th>W</th><th>O</th><th>T</th> </tr> <tr> <td>attività di sperimentazione clinica</td> <td>1</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>attività tutoriale</td> <td>2</td> <td> </td> <td> </td> <td> </td> </tr> <tr> <td>audit- condivisione LG-verifica performances</td> <td>9</td> <td>28</td> <td>5</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>didattica verso l'università</td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>formarsi al gruppo</td> <td> </td> <td> </td> <td>6</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>formazione della segretaria</td> <td> </td> <td> </td> <td>6</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>formazione dell'infermiera</td> <td> </td> <td> </td> <td>3</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>maggior tempo extraclinico</td> <td> </td> <td>18</td> <td>7</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>maggiore tempo per gli aggiornamenti</td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>possibilità di carriera</td> <td> </td> <td> </td> <td>2</td> <td> </td> </tr> <tr> <td>progetti di ricerca in collaborazione con altre istituzioni</td> <td> </td> <td> </td> <td>1</td> <td><br type="_moz" /> </td> </tr> </tbody> </table> </p> <p> Purtroppo il tempo extraclinico è solo raramente un punto di forza (per chi riesce ad averne per fare audit o attività di ricerca o tutoriale): per lo più ne viene lamentata in generale la mancanza come una debolezza o, in particolare, come mancanza di tempo per la revisione del proprio operato (numericamente 28 e 18 persone per un totale di 46 su 59). <br /> Qui si inserisce il tema della solitudine del medico di famiglia. L’equipe può rendere possibile un vero lavoro di gruppo, la discussione dei casi, il confronto professionale ed emotivo con i colleghi: il tempo extraclinico dovrebbe servire a questo. Per moltissimi medici emerge la speranza che se ne possa avere, soprattutto per attività di tipo formativo. Mai il tempo extraclinico assume sembianze temibili e nessuno ne fa menzione a proposito dei rischi. Di solito, però, questo tempo prende il posto del tempo libero e del riposo: ciò che non si riesce a fare in settimana si fa il sabato e la domenica fino al punto di farlo diventare un hobby. Si tratta di una pratica tossica, che riduce il tempo dedicato alla famiglia e agli interessi extra professionali, elementi che dovrebbero ristorare il clinico e contribuire a mantenere la sua salute mentale.<br /> <br /> Non è stato chiesto di attribuire un punteggio di gravità agli elementi indicati (come invece avviene nello studio <a href="/cms/node/1262">E tu come ti sei organizzato?</a>) e l’analisi è stata centrata unicamente sull’ampiezza (numero di persone che hanno proposto lo stesso tema). Va comunque notato che le novità che si prospettano per la medicina generale italiana (equipe multi professionali, medicine di gruppo) non possono avere a che fare solo con un risultato di maggiore efficienza (richiesto dalle istituzioni e forse dai pazienti), se non a prezzo di un investimento organizzativo che implica costi emotivi, fisici ed economici non indifferenti per chi vi si avventura. Risulta indispensabile una buona preparazione delle persone a lavorare in gruppo, ma anche la consapevolezza che mantenere il lavoro come studio singolo può essere altrettanto un’opportunità e una ricchezza. <br /> Si sta sostenendo che non è possibile alcuna imposizione: l’organizzazione efficace deve essere estremamente flessibile, modellarsi ai diversi contesti e garantire la soddisfazione di tutti coloro che vi giocano un ruolo, dalle istituzioni ai pazienti fino alla imprescindibile soddisfazione dei medici e del personale di segreteria o sanitario che con loro collabora. </p> <p class="bibliografia"> BIBLIOGRAFIA </p> <p> 1. Alles V et al. Strumenti e metodi per il migliorammento della qualità in Medicina Generale.Torino: Centro Scientifico Editore, 2000 .<br /> 2. Barus-Michel J et al. Dizionario di psicosociologia. Milano: Cortina, 2005. <br /> 3. Beccastrini S et al. Piccolo dizionario della qualità. Ad uso degli operatori sociali e sanitari. Firenze: Editoriale Tosca, 1994.<br /> 4. Diamond F. How to manage the worried well. Manged Care: June 2003.<br /> 5. Easterlin R. Per una migliore teoria del benessere soggettivo. Milano:Guerini &amp; Associati, 2004. <br /> 6. Hinshelwood RD. Cosa accade nei gruppi. Milano: Cortina,1989. <br /> 7. Kernberg O. Le relazioni nei gruppi. Milano: Cortina, 1999. <br /> 8. Kets De Vries M. L'organizzazione nevrotica. Milano: Cortina, 1992 <br /> 9. Kets De Vries M. L'organizzazione irrazionale. Milano: Cortina, 2001. <br /> 10. Middleton J. The team guide to communication. Radcliffe Primary Care, 2000<br /> 11. Milano M et al. E tu, come ti sei organizzato? La condivisione dell’esperienza in una comunità virtuale di MMG. Milano: Sole24ORE, 2008.<br /> 12. Perini M. L’organizzazione nascosta. Milano: Angeli, 2007.<br /> 13. Quaglino GP et al. Gioco di squadra. Come un gruppo di lavoro può diventare una squadra eccellente. Milano Cortina Editore, 2003.<br /> 14. Rughani A. The GP's guide to Personal Development Plans. Radcliffe Medical Press Ltd, Abingdon, 2001<br /> 15. Tallia AF et al. 7 Characteristics of Successful Work Relationships. Family Practice Management 2006; 1 :47. </p>