Le sorprese ormonali del comportamento senile

Le sorprese ormonali del comportamento senile Ludovica Caputo Medicina generale- Geriatria Milano L’invecchiamento della popolazione degli assistiti pone la necessità di una considerazione globale (vale a dire, geriatrica) della loro salute: disordini metabolici e ormonali possono mimare gli esiti di eventi ischemici cerebrali e di neuropatie primitive. Il caso La mente in gola La scorsa primavera ho visitato per la prima volta la signora Maria N. di 83 anni, cui era stata recentemente posta diagnosi di malattia di Alzheimer in un centro neurologico cittadino. Già da alcuni anni, la signora, ipertesa e artrosica come tante sue coetanee, lamentando perdita della memoria, si era sottoposta a ripetuti controlli neurologici e neuropsicologici, risultati sempre nella norma: l’ultimo MMSE dell’anno precedente era 29/30. Durante l’estate, le funzioni cognitive erano peggiorate bruscamente, fino al disorientamento temporale, con disturbi del comportamento e perdita dell’autonomia; in autunno era stata ricoverata in un reparto di neurologia per accertamenti. Il Mini Mental State Evaluation era crollato a 14/30, il quadro neuroradiologico (RM) era indicativo di atrofia cortico-sottocorticale e il referto parlava di una leucoarariosi prevalente in regione frontale; gli esami ematochimici di routine erano nei limiti della norma. La signora era stata pertanto dimessa con diagnosi di demenza di Alzheimer e indicazione alla terapia con l’inibitore dell’acetilcolinesterasi donepezil. Dopo averla visitata e aver studiato la documentazione, le ho prescritto un elettrocardiogramma (per monitorare i possibili effetti sulla frequenza cardiaca della terapia con gli inibitori dell’acetilcolinesterasi) e alcuni esami ematochimici, tra i quali il dosaggio della calcemia: lo richiedo di routine negli anziani, ma, in questo caso particolare, avevo anche notato un lieve rialzo della fosfatasi alcalina negli esami eseguiti durante il ricovero. Sorpresa: la calcemia era14,3 mg/dL, con valori di riferimento tra 8,5 e 10,5. Ricontrollato il dato e verificato anche un valore di paratormone molto alto (1050 pg/mL), l’ho inviata all’ambulatorio di endocrinologia del vicino ospedale, dove è stata posta diagnosi di iperparatiroidismo primitivo, dopo riscontro ecografico e scintigrafico di espanso paratiroideo destro. Dapprima le hanno dato furosemide e l’hanno abbondantemente idratata ed è stata trattata con cinacalcet (un farmaco «calciomimetico», che aumenta la sensibilità dei recettori della paratiroide al calcio extracellulare e riduce la secrezione di ormone paratiroideo e la calcemia), anche se l’indicazione sarebbe, in realtà, solo per l'iperparatiroidismo secondario a dialisi o a carcinoma della paratiroidi: c’è stata, in effetti, una graduale riduzione della calcemia. Nel mese di agosto sono intervenuti per asportare un voluminoso adenoma cistico della paratiroide. Dopo un mese di soggiorno in una casa di riposo in un luogo di villeggiatura, trascorso senza particolari problemi, la signora è rientrata al domicilio. Gli esami del sangue dei primi di settembre hanno mostrato una normalizzazione della calcemia e del paratormone, per cui gli endocrinologi hanno riaggiustato i dosaggi della supplementazione di calcio e vitamina D. Soggettivamente la signora riferisce un sostanziale benessere (non ha più quella fastidiosa nausea dei mesi precedenti) e ha ripreso a fare le parole crociate, a leggere, a uscire di casa, seppure accompagnata. Il MMSE è risultato 29/30 e l’autonomia nel complesso recuperata. Benché la maggior parte dei casi di demenza siano attribuibili a forme degenerative primarie (malattie di Alzheimer, demenza con corpi diffusi di Lewy, demenza fronto-temporale e altre più rare) o vascolari, associate a una prognosi sfavorevole, vale sempre la pena di ricercare altre, più rare, cause di demenza, in quanto potenzialmente reversibili (vedi il box), L’esordio brusco del deterioramento cognitivo aveva, a ragione, insospettito il collega, non essendo affatto tipico della malattia di Alzheimer, in cui esso è in genere sfumato e poco databile temporalmente, salvo che in concomitanza di fattori intercorrenti organici (infezioni, interventi chirurgici) o sociali (cambio di abitazione o lutti), che rendono manifesto o peggiorano un quadro sottostante. Il peggioramento brusco poteva avere più facilmente una causa vascolare, che produce una demenza con andamento “a gradini” costituiti da eventi ischemici cerebrali, seguiti da fasi di stabilizzazione e successive ricadute. la valutazione neurologica clinica e neuroradiologica aveva, però, escluso questo tipo di demenza. Una possibile causa vascolare era da ritenersi probabile, però, alla luce del termine «leucoarariosi» che compariva nel referto della risonanza magnetica: si definisce leucoarariosi una rarefazione diffusa o a chiazze della sostanza bianca encefalica, in particolare del centro ovale. La sua patogenesi non è certa, ma viene attualmente considerata il risultato di insulti ischemici cerebrali, specie a carico delle arteriole. Va, comunque, stabilito che un soggetto anziano che sviluppa un quadro di demenza, e che è generalmente portatore di polipatologia, necessita sempre di una valutazione non solo neurologica, ma ampia e completa. Forse una valutazione geriatrica.magari in day-hospital, per evitare il rischio di destabilizzazione indotto da un ricovero ospedaliero di più giorni, avrebbe permesso di anticipare i tempi per la definizione della diagnosi corretta. Il collega, prescrivendo correttamente gli esami ematochimici e un ecg per il monitoraggio della terapia con donepezil (vedi box), ha casualmente scoperto una condizione potenzialmente responsabile dei sintomi neuropsichiatrici riscontrati nella paziente. L’ipercalcemia nell’anziano è causata nel 90% dei casi da iperparatiroidismo primitivo o da una patologia neoplastica maligna; nei restanti casi da farmaci (tiazidici), intossicazione da vitamina D, insufficienza renale cronica, ipertiroidismo (vedi il box). In età geriatrica è peraltro frequente anche il riscontro di un lieve iperparatiroidismo, secondario ad ipovitaminosi D e al ridotto apporto e assorbimento di calcio, ma i livelli del paratormone non sono oltre una volta e mezza il limite superiore di normalità: un valore di 1050 pg/mL era ben oltre questo confine. L’incidenza di iperparatiroidismo primitivo aumenta con l’età, raggiungendo una prevalenza dell’1,5% sopra i 60 anni, con un rapporto donne:uomini di 2:1. Spesso i soggetti anziani sono asintomatici oppure hanno sintomi aspecifici, quali affaticabilità, ansia, depressione, irritabilità, psicosi, deficit cognitivi e mnesici, nausea, anoressia e stipsi (Casella 2008). Sono invece più rare le manifestazioni renali (litiasi e nefrocalcinosi) e ossee, tipiche, invece, delle età più giovanili. La signora Giovanna stessa presentava un quadro non dissimile da quello di molti coetanei, di ottantenne ipertesa con disturbi della sfera cognitiva. Quando l’iperparatiroidismo primario è sintomatico (come nel caso della paziente), l’indicazione è sempre la paratiroidectomia, indipendentemente dall’età, mentre esistono linee guida per la scelta terapeutica nei casi asintomatici (Tominaga 2005). Una recente review (Roman 2007) ha dimostrato come l’intervento di paratiroidectomia permetta un miglioramento (documentato da specifiche scale di valutazione) dei sintomi neurocognitivi (memoria e concentrazione) e neuropsichiatrici (depressione, ansia, rallentamento psicomotorio) dei soggetti affetti da iperparatiroidismo primario. Lo ha confermato anche l’esito della signora Maria, con recupero totale e rapido sia sul piano cognitivo sia su quello funzionale. La sofferenza cerebrale, verosimilmente conseguente all’aumentata concentrazione di calcio nel liquido cefalorachidiano, all’alterata funzione della barriera cefalo-rachidiana dovuta all’aumento del paratormone e alla riduzione del flusso sanguigno di diverse aree cerebrale (dimostrata con tecniche di neuroimaging funzionale) è reversibile, se l’intervento non è troppo tardivo. (Papageorgiou 2008) Bibliografia Casella C et al. Neurological and psychiatric disorders in primary hyperparathyroidism: the role of parathyroidectomy. Ann Ital Chir 2008; 79:157. Papageorgiou SG et al. Dementia as presenting symptom of primary hyperparathyroidism: favourable out come after surgery. Clin Neurol Neurosurg. 2008; 110: 1038. Roman S et al. Psychiatric and cognitive aspects of primary hyperparathyroidism. Curr Opin Oncol 2007; 19: 1. Tominaga Y. Surgical indications of primary hyperparathyroidism. Clin Calcium 2005; 15: 79. Box 1 Classificazione eziologica delle demenze Demenze degenerative Corticali: • malattia di Alzheimer • malattia di Pick / demenze frontotemporali • demenza con corpi di Lewy Sottocorticali: • demenza associata alla malattia di Parkinson • corea di Huntington • idrocefalo normoteso • paralisi sopranucleare progressiva • malattia di Hallervoden-Spatz • degenerazione corticobasale Demenze secondarie Demenze vascolari (MID, demenze da singoli infarti strategici, m. di Binswanger, demenze emorragiche, demenze da ipoperfusione) Idrocefalo normoteso Disturbi endocrini e metabolici: • ipo- e ipertiroidismo • ipo- e iperparatiroidismo (ipo- e ipercalcemia) • malattie dell’asse ipofisi-surrene • insufficienza renale / epatica cronica Stati carenziali: deficit di tiamina, vitamina B12 e folati Intossicazioni: da alcool, farmaci, metalli pesanti Malattie infettive e infiammatorie del SNC: • meningiti ed encefaliti (batterica, virale, neurolue, HIV) • sclerosi multipla e malattie demielinizzanti Processi espansivi intracranici: • neoplasie, ematomi o ascessi cerebrali Pseudodemenze • depressione • schizofrenia • reazione di conversione Box 2 La cura dell’Alzheimer ha effetti avversi Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi (donepezil, rivastigmina, galantamina) possono dare: • più comunemente: diarrea, crampi muscolari, affaticabilità, nausea, vomito e insonnia, mal di testa, dolore, incidenti, raffreddori comuni, disturbi addominali e leggera vertigine. • a volte: sincope e bradicardia; raramente: blocco senoatriale, blocco atrioventricolare e convulsioni. • a volte: minimi incrementi nelle concentrazioni sieriche della creatinchinasi muscolare; raramente: disfunzione epatica, inclusa epatite Box 3 Perché sale il calcio • ipercalcemia di origine paratiroidea: o iperparatiroidismo primitivo: adenoma solitario, MEN o terapia con litio o ipercalcemia ipocalciurica familiare • ipercalcemia paraneoplastica (tumore polmonare, renale, della mammella, mieloma, linfoma) • ipercalcemia legata alla vitamina D intossicazione da vitamina D sarcoidosi ipercalcemia idiopatica dell’infanzia • ipercalcemia associata a elevato rimaneggiamento osseo ipertiroidismo immobilizzazione tiazidici intossicazione da vitamina A • ipercalcemia associata a insufficienza renale iperparatiroidismo secondario grave intossicazione da alluminio Dementia as presenting symptom of primary hyperparathyroidism Occhio Clinico*** Key words: hyperparathyroidism; dementia The case of a sudden worsening of cognitive deficit in a 83-year-old female patient is discussed, in order to promote wider biochemical controls in elderly people, before making the diagnosis of Alzheimer or vascular dementia. In this case, an extensive blood control revealed high serum calcium and parathormone levels, and an adenoma of one parathyroid. After pharmacological therapy with cinacalcet the calcium level normalised and, after parathyroidectomy, the neurological picture showed dramatical improvement and even MMSE score raised to 29. Primary hyperparathyroidism occurs most commonly in the elderly and resultant hypercalcemia may be accompanied by neuropsychiatric symptoms (ranging from mild depression and cognitive changes to psychosis). Surgical intervention almost invariably reverses these symptom. Since apathy, depression and cognitive disturbance commonly accompany primary hyperparathyroidism, given the higher incidence of hyperparathyroidism in older individuals and the potential reversibility of symptoms., serum calcium testing is an easy and useful screening for the disorder.