Vigilo, ergo sum

Quesito e risposta Q. Viglilo, ergo sum Molte mie pazienti che hanno oltrepassato l’età della menopausa, mi riferiscono di dormire poco e male la notte. Qualcuna viene in ambulatorio proprio per chiedere una soluzione a questo problema che comporta una cattiva resa lavorativa, oppure frequenti cefalee muscolo tensive o ancora una generica irritabilità diurna, ma di altre vengo a scoprire casualmente che trascorrono le notti alzandosi ripetutamente dal letto per cercare di ritrovare un sonno perso e difficile da recuperare per motivi interni (pensieri tristi o preoccupazioni) oppure esterni (marito che russa o gambe senza riposo). Molte di queste donne sono subiscono l’insonnia come inevitabile e, anzi, rifiutano aiuti farmacologici per superarla, perché “poi si diventa schiave”. Di recente, ho però letto su JAMA che dormire poco può influenzare l’insorgenza della cardiopatia ischemica: dovrei prendere l’abitudine di indagare a tappeto in anamnesi sul sonno delle mie pazienti di mezza età e sollecitare chi riposa poco ad assumere ipnotici? L’articolo cui fa riferimento il collega è a firma di King CR et al. (Short sleep duration and incident coronary artery calcification. JAMA. 2008; 300: 2859) e riporta i risultati dello studio CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults). In esso è stata rilevata la durata del sonno in 495 soggetti dell’età media di 40 anni con l’actigrafia (usando, cioè un’apparecchiatura che registra i movimenti corporei) e mediante questionari che rispondevano anche a domande sulla performance diurna; una TC periodica controllava lo stato le coronarie. Circa il 12% dei reclutati ha sviluppato calcificazioni coronariche in 5 anni di follow up: arterie calcifiche sono state trovate nel 27% di colore che dormivano meno di 5 ore, nell’11% di quelli che dormivano da 5 a 7 ore e nel 6% di chi dormiva più di 7 ore a notte. Un’ora in più di riposo notturno era associata a una riduzione di sviluppo di calcificazione delle coronarie del 33%, paragonabile a quella prodotta da un abbassamento della pressione sistolica di 16,5 mmHg. I benefici del sonno sono risultati maggiori nelle donne, sena distinzione etniche. Risultati così eclattanti hanno suscitato sorpresa, pur essendo stati preceduti da altri nella stessa direzione, e se ne stanno dibattendo le possibili spiegazioni fisiopatologiche. Le ipotesi principali sono tre: • l’associazione può semplicemente essere dovuta a confonditori: fattori psicologici o metabolici, stili di vita o terapie che, da soli o in combinazione, influenzano quanto la persona dorme, possono anche influenzare il rischio di calcificazione delle coronarie. In tal caso, modificare la durata del sonno non modificherà lo sviluppo di calcificazioni. • una minore durata del sonno aumenterebbe I livelli di cortisolo e alti livelli di questo ormone sono fattori di rischio per coronaropatia • poiché la pressione arteriosa ha un calo durante il sonno, è possibile che chi dorme meno non abbia un calo sufficientemente prolungato o ripido di pressione durante la notte, così che la pressione media delle 24 ore è più alta di quanto faccia supporre una misurazione diurna. Un articolo dello stesso tenore è apparso l’anno scorso su Archives of Internal Medicine (2008;168: 2225): in Short sleep duration as an independent predictor of cardiovascular events in Japanese patients with hypertension Eguchi K et al. concludevano che dormire meno di sette ore e mezza per notte può associarsi a rischio di futura malattia cardiovascolare, specie se durante la notte si registra un incremento pressorio. Gangwisch JE et al. avevano, d’altronde già trovato che una riduzione del sonno può portare a ben altro che ad affaticabilità diurna: nel loro studio Short sleep duration as a risk factor for hypertension: analyses of the first national health and nutrition examination survey. (Hypertension 2006; 47: 833.) avevano dimostrato che dormire 5 ore o meno per notte era associato a un rischio relativo di 2,1 di ipertensione, rispetto a dormire 7 o 8 ore. L’associazione rimaneva significativa anche dopo aggiustamento per molti potenziali fattori confondenti, come l’obesità e il diabete. In uno studio successivo (Gangwisch JE et al. Sleep duration associated with mortality in elderly, but not middle-aged adults in a large U.S. sample. SLEEP 2008; 31: 1087), lo stesso autore ha spostato avanti negli anni il concretizzarsi del rischio. La conclusione parrebbe essere che dormendo poco si creano le premesse per una salute cardiaca più fragile nella terza età. Una successiva conferma del legame tra sonno e pressione arteriosa femminile è venuta da Cappuccio F et al. in Hypertension gender-specific associations of short sleep duration with prevalent and incident hypertension: the Whitehall II Study. (Hypertension. 2007; 50: 693): le donne che dormivano 5 ore a notte o meno avevano una probabilità doppia di soffrire di ipertensione rispetto a quelle che dormivano 7 ore o più. Infine, uno studio recente (Chen J-C et al. Sleep duration and risk of ischemic stroke in postmenopausal women. Stroke 2008; 39: 3185) mette le donne in età post menopausale che dormono meno di 6 ore a un rischio di ictus del 14% più alto di quelle che dormono 7 ore a notte. C’è da notare che il rischio torna ad alzarsi in quelle che dormono più di 9 ore a notte. Le variabili psico sociali, cliniche e di stile di vita prese in esame dai ricercatori non hanno potuto spiegare completamente l’aumento di rischio legato a un sonno troppo breve o troppo lungo, ma Chen pone l’accento sulle conseguenze psico sociali indotte dalla deprivazione di sonno. Vi sono dunque prove crescenti che la brevità del riposo notturno può avere conseguenze subdole sulla salute cardiovascolare e che andrebbero, quindi, raccomandate almeno sei ore di sonno per notte. Non è detto che questo obbiettivo debba per forza essere raggiunto con l’utilizzo di ipnotici, benzodiazepinici o no: almeno in una prima fase, l’insonnia cronica si può combattere con trattamenti non farmacologici, come viene suggerito anche da Harsora P et al. (American Family Physician 2009; 79: 125). Tralasciando il ruolo della psicoterapia, spesso di difficile accesso per molti pazienti, sortiscono un effetto significativo e duraturo anche semplici divieti e raccomandazioni riguardanti l’igiene del sonno; occorre evitare: o caffeine e nicotina, soprattutto nella seconda parte della giornata. o qualunque esercizio fisico nelle 4 ore prima di coricarsi o i pasti pesanti la sera o i sonnellini durante la giornata Occorre, invece fare in modo che siano: o regolari gli orari in cui ci si corica e ci si alza o confortevole la temperatura della camera o buio e silenzioso il luogo dove si dorme (tappi per le orecchie) Bisogna poi suggerire alle pazienti di esporsi alla luce diurna all’aperto per almeno mezz’ora al mattino e di usare tecniche di rilassamento per addormentarsi: o training autogeno, immaginando un ambiente naturale pieno di pace e sensazioni corporee di calore all’addome e agli arti e di fresco alla testa o respirazione addominale ritmata, tenendo un respiro profondo per 5 secondi per poi rilasciarlo, ponendo l’attenzione sul suono del respiro o tensione e rilassamento alternati dei muscoli dai piedi alla faccia o ripetizione mentale di una parola o frase o preghiera o movimento muscolare