Viaggio in Italia, tra miasmi e mala aria

Viaggio in Italia, tra miasmi e mala aria Franco Lupano Medicina generale Trofarello (To) Tra le grandi emergenze sanitarie che l’Italia unita deve affrontare, oltre alla tubercolosi e la pellagra, vi è la malaria. La storia della malaria può insegnare molto sulla politica sanitaria, tanto più che è ancora oggi un’emergenza sanitaria di molte parti del mondo. Si dice che i mitici Romolo e Remo fondarono Roma sul colle Palatino per evitare le zone più basse vicino al Tevere infestate dai miasmi malarici: al di là del mito, con ogni probabilità la malattia era già presente e conosciuta nell’antichità, anche se divenne progressivamente più diffusa nei secoli successivi. Qualche storico ha ipotizzato che possa aver avuto un ruolo nella decadenza degli etruschi, data la sua presenza in diverse aree della Toscana; certamente, poi, Dante si riferiva agli effetti della malaria nel suo celebre verso su Pia de’ Tolomei: «Siena mi fè, disfecemi maremma» e ancor più chiaramente nell’altro: «… volti lividi e confusi/perché l’aere e la Chiana gl’inimica» che allude alle paludi del fiume Chiana. La correlazione tra acque stagnanti e malattia era tutto sommato nota, ma si attribuiva il contagio alla corruzione dell’aria, da cui il nome «mal’aria». Tuttavia, all’inizio del XVIII secolo, il grande clinico romano Giovanni Maria Lancisi aveva capito il ruolo delle zanzare nella trasmissione della malattia, affermando che potevano infettare l’uomo «non solum irritando mordendoque, sed pravos suos succos liquidis infundendo, ac permiscendo» (non solo attraverso il morso, ma iniettando e mescolando la propria saliva avvelenata ai liquidi [dell’uomo]). Nel corso dei secoli tutti i tentativi di risanamento erano passati attraverso le bonifiche di zone paludose: interventi comunque limitati, tant’è vero che all’inizio dell’Ottocento in Italia la malaria era endemica in tutto il Regno delle due Sicilie, in Sardegna, nella Maremma, nell’Agro Pontino e nel Delta del Po. L’estensione delle risaie nel centro nord portò a una ulteriore diffusione e la lotta alla coltivazione del riso partì dai medici condotti, che vedevano comparire le famigerate febbri intermittenti in zone fino ad allora immuni. Ne è un esempio l’azione dei medici del maceratese nel primo Ottocento, tra cui vi era Francesco Puccinotti, futuro insigne clinico universitario, amico di Leopardi e condotto di Recanati. Tuttavia, le zone dove erano presenti le forme più gravi di malaria, in particolare la cosiddetta terzana maligna, erano la Maremma e soprattutto la campagna romana. E’ qui che si concentrano gli studi e le ricerche di Angelo Celli. Ricerca e pratica Il plasmodio della malaria venne scoperto dal francese Charles-Louis Alphonse Laveran (1845-1922).nel 1880 nel sangue di un malato in Algeria, dove si trovava come medico militare; per questo ricevette il premio Nobel nel 1907. Tuttavia, i ricercatori italiani ebbero un ruolo fondamentale nel chiarire definitivamente la patogenesi dell’infestazione malarica e le caratteristiche dei parassiti coinvolti. Camillo Golgi, a Pavia, identificò diversi tipi di plasmodio, responsabili ciascuno di una particolare forma di malaria, mentre Giovanni Battista Grassi, in contemporanea con l’inglese Ronald Ross, dimostrò sperimentalmente che è una specie di zanzara, l’anofele, a fungere da vettore del parassita trasmettendolo da uomo a uomo. La scuola romana, invece, con Ettore Marchiafava e Angelo Celli, studiò il ciclo vitale del parassita, descrivendone le fasi e dimostrando la correlazione della fase di scissione riproduttiva con gli accessi febbrili. E’ nell’ambito, però, della ricerca sul campo e dell’applicazione pratica di quanto rivelato dagli studi in laboratorio, che emerge la figura di Angelo Celli, il quale per primo volle verificare direttamente quali erano le condizioni ambientali che rendevano possibile l’infezione malarica. Egli fece ciò che pochi tra gli scienziati e gli intellettuali del tempo facevano: cominciò a frequentare l’agro romano e la conoscenza delle condizioni di vita e di lavoro dei contadini lo portò a identificare le cause sociali che portavano alla diffusione della malaria. Alla radice di tutto vi era il latifondo, gestito con sistemi quasi feudali e ancora intatto e intoccabile malgrado vari tentativi di riforma agraria, che portava a quattro fattori predisponenti. Il primo era l’abbandono delle terre: l’enorme estensione dei possedimenti lasciava molti spazi incolti, che diventavano facilmente paludosi, anche per il sistematico e dissennato disboscamento. Un deputato, Luigi Torelli, aveva riconosciuto nel disboscamento un importante fattore di diffusione della malaria, ma ne dava la colpa soprattutto alla costruzione di ferrovie nel Sud, che richiedevano una enorme quantità di traversine in legno. Fu lui che propose di diffondere piantagioni di eucalipto presso le stazioni, per la loro capacità di prosciugare terreni umidi e «diffondere emanazioni balsamiche». Detto per inciso, la prima di tali piantagioni fu alla stazione di Ventimiglia nel 1875, cioè al Nord e in una zona pochissimo interessata dalla malaria. Tornando ai latifondi, i rari casi in cui i terreni erano stati distribuiti in proprietà ai contadini, erano stati risanati e resi produttivi, ma l’opposizione dei grandi proprietari, con la complicità di buona parte della classe politica, impediva ogni riforma. Ma anche dove le terre erano lavorate, i braccianti si trovavano di fronte a un secondo fattore di rischio: la distanza dell’abitazione dai luoghi di lavoro.Spesso raggiungevano il campo da lavorare dopo marce di ore e la sera di solito pernottavano sul posto, in ripari di fortuna costituiti da semplici teli o al massimo capanne di paglia, esponendosi così all’assalto delle zanzare che sciamavano nel crepuscolo e nelle ore serali. Luigi Torelli aveva proposto di predisporre, ove possibile, il trasporto gratuito in treno dei lavoratori, evitando il soggiorno nelle zone infestate, ma lo strapotere dei latifondisti, si dissinteressò di fornire abitazioni adeguate; per di più, imponeva il monopolio sui rifornimenti alimentari, venduti nei propri magazzini a prezzi proibitivi, provocando di fatto la grave malnutrizione dei contadini, affetti da carenze vitaminiche (come la pellagra) e da un generale decadimento delle difese contro le infezioni. Da ultimo vi era l’impossibilità di accedere alle cure. Anche se la malaria, a differenza di pellagra e tubercolosi, da secoli aveva già una cura efficace nel chinino, introdotto a Roma fin dalla metà del ‘600, ma più di due secoli dopo non ancora alla portata di chi ne aveva maggior bisogno. Infatti, anche se l’assistenza medica ai poveri era gratuita, solo i comuni più grandi potevano permettersi di fornire gratuitamente anche i farmaci. Nelle campagne, chi già faticava ad acquistare il vitto non poteva certo pensare di comprare le medicine. Anche gli ospedali dovevano essere pagati, se non dal malato, dal comune di residenza, il quale però si poteva rivalere su di lui perfino pignorandogli le poche cose che possedeva. Pur con tali scoraggianti premesse, Celli si accinse a mettere in pratica le sue conoscenze: con la moglie Anna organizzò un movimento di istruzione popolare, di cui fece parte anche la scrittrice Sibilla Aleramo e cercò un avamposto da cui iniziare a combattere la sua guerra. L’occasione la trovò in una tenuta chiamata la Cervelletta, a pochi chilometri da Roma. Nel 1895 era stata data in affitto a un gruppo di famiglie lombarde che ne avviarono il risanamento e la coltivazione, ma che fin dal primo anno divennero preda della malaria. Anche molte vacche degli allevamenti morirono in breve tempo a causa di quella che veniva definita malaria bovina: Celli si occupò prima degli animali, nel cui sangue identificò l’agente della cosiddetta febbre del Texas (piroplasmosi), trasmessa da zecche nella stagione calda. Egli consigliò semplicemente di alimentare le vacche nelle stalle per tutto il periodo a rischio senza farle uscire, ottenendo così la totale scomparsa della malattia negli allevamenti. Acquisita la fiducia degli allevatori, rivolse la sua attenzione agli umani, ai quali decide di somministrare il chinino non solo come terapia, ma anche a scopo profilattico. I risultati non si fecero attendere e inequivocabili: nelle comunità sottoposte a profilassi ci fu un’incidenza di malaria del 3%, a fronte di un 38% delle popolazioni limitrofe non trattate. Interviene lo Stato Con questa vittoria in tasca, Angelo Celli, che nel 1892 era stato eletto deputato, iniziò la sua lotta a livello politico, che ottenne importanti risultati, di cui riassumiamo le tappe. Nel 1901 si stabilì che nelle zone riconosciute malariche sarebbe stato distribuito a tutti i lavoratori il chinino a scopo profilattico, a spese dei datori di lavoro; nel 1904 venne disposto che gli iscritti nelle liste dei poveri ricevessero il chinino gratuitamente. Infine nel 1905 fu affidata la produzione di chinino alla Farmacia centrale militare di Torino, garantendone la qualità e esercitando una funzione di calmiere sui prezzi delle ditte private: iniziava così l’epoca del chinino di Stato, diffuso non solo nelle farmacie ma anche nelle tabaccherie, e che alcuni vecchi ancora ricordano. Nell’ambito delle bonifiche le cose andarono più a rilento. Dai primi tentativi in Toscana nel ‘400, a varie iniziative dei pontefici, tra cui la più importante quella di Pio VI alla fine del XVIII secolo, si giunse all’unità d’Italia senza che nulla sia sostanzialmente cambiato. Anche una legge per la bonifica agraria del 1883 rimase quasi lettera morta per l’opposizione politica ed economica a livello locale. Avrà buon gioco Mussolini ad arrogarsi il successo di aver risanato definitivamente l’agro romano durante il ventennio fascista; quanto però fosse ancora fragile la vittoria sulla malaria lo dimostra un episodio dimenticato della seconda guerra mondiale, riscoperto dallo storico Frank Snowden dell’Università di Yale (vedi il box 1). Nel 1943-44, ritirandosi da Roma per l’avanzare degli alleati, i tedeschi bloccarono le pompe idrovore che prosciugavano le paludi, inondando nuovamente i campi dove le anofeli si diffusero rapidamente, scatenando l’ultima epidemia di malaria: i colpiti furono almeno 55 mila, mentre non si conosce il numero dei morti. Una vera guerra batteriologica, un altro crimine che si aggiunge ai molti già noti. L’esperienza di Angelo Celli dimostra quanto sia importante calarsi nella realtà sociale per poter applicare con successo i risultati della ricerca scientifica, e quanta parte abbia lo sviluppo sociale nel miglioramento delle condizioni sanitarie. Anche Cesare Lombroso aveva effettuato esperimenti sul campo, ma, convinto che l’unica causa della pellagra fosse il mais guasto, aveva sempre sostenuto l’inutilità di qualunque iniziativa volta a migliorare le condizioni di vita nelle campagne, pur essendo contemporaneo di colleghi che avevano dimostrato il contrario. Bibliografia • Berlinguer G. Storia e politica della salute. Milano: Franco Angeli, 1991. • Corti P. Malaria e società contadina nel Mezzogiorno, in “Storia d’Italia. Annali 7, Malattia e Medicina”. Torino: Einaudi, 1984. • Sallares R. Malaria and Rome: a history of malaria in ancient Italy. Oxford: University Press, 2002. • Snowden F, La conquista della malaria. Torino: Einaudi, 2008. • Torelli L. La malaria d’Italia. Roma: Stabilimento Tipografico Italiano, 1883. Box 1 Sociologia della malaria La conquista della malaria. Una modernizzazione italiana 1900-1962. Frank M. Snowden Torino: Einaudi, 2000 Il libro di questo storico di Yale getta una luce nuova sulla malattia che ha devastato gran parte della penisola, mostrandola come fattore cruciale di disparità sanitaria e sociale, già a partire dal ceppo del plasmodio coinvolto: nel nord della penisola, come nel resto d’Europa e negli Stati uniti, si diffuse il più mite vivax, mentre nel meridione, come ai tropici, ebbe la prevalenza il falciparum, che seminava la cosiddetta terzana maligna. La malaria ha fatto vittime illustri: ne morirono molti uomini di Garibaldi (e la sua stessa moglie), infettatisi nell’Agro romano e stesso destino ebbe Camillo Benso di Cavour nel 1961, subito dopo l’unificazione. Nei suoi Scritti sulla questione meridionale, del 1910, il deputato e meridionalista Francesco Saverio Nitti asseriva: “A base dei fatti più importanti di ordine demografico ed economico è la malaria; la distribuzione della proprietà, la distribuzione delle colture, la distribuzione della popolazione, tutto è sotto la pressione di questa causa unica e potente”. L’Italia appena unificata aveva un’economia sostanzialmente agricola e la produzione principale era quella del frumento; purtroppo, le zone fertili (le pianure litoranee e le valli fluviali) erano anche le zone malariche per eccellenza e la malattia era così devastante sulla manodopera che, secondo le stime dell’epoca, due milioni di ettari di terreno erano lasciati incolti e altrettanti erano lavorati in modo inadeguato. L’apice estivo dell’epidemia coincideva con l’affluire delle masse agricole per i lavori di falciatura e raccolta, ma si trattava di contadini sempre più indolenti e infiacchiti, perché debilitati dall’infezione. Le aree incolte diventavano poi acquitrinose e ulteriori habitat dell’anofele. Il saggio di Snowden descrive sia il lungo percorso culturale medico per il riconoscimento della via di trasmissione e del vettore della malattia (di merito quasi completamente italiano) sia il percorso, più volte intercorro per questioni belliche, dei provvedimenti strutturali e sociali (estensione delle libertà civili, dell’istruzione, miglioramenti abitativi) che, dalla prima campagna di sensibilizzazione del pubblico (corredata da una mappa delle zone malariche) lanciata nel 1882 dal senatore Luigi Torelli, portarono l’Italia a essere dichiarata ufficialmente libera dal morbo solo nel 1969. L’autore si dice convinto che la lezione italiana su come sia stato possibile sconfiggere il flagello nazionale potrebbe addirittura essere d’insegnamento per raggiungere un uguale obbiettivo nei paesi tropicali. Simonetta Pagliani Occhio Clinico Box 2 La strada è ancora lunga Valeria Confalonieri Occhio Clinico «Il carico della malaria rimane enorme». Questo è l’incipit del comunicato stampa dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) a presentazione dell’ultimo rapporto sulla diffusione e morte nel mondo di malaria. L’Assemblea mondiale sulla salute (World Health Assembly), appuntamento annuale dell’OMS, (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_2-en.pdf) aveva posto nel 2005 alcuni obiettivi, come la copertura (con prevenzione e cura) pari o superiore all’80% delle persone a rischio o malate, almeno il dimezzamento del carico della malaria entro il 2010 e la riduzione di almeno il 75% entro il 2015. Le strade indicate per il raggiungimento di tali obiettivi passano dall’utilizzo di zanzariere impregnate con insetticida, di farmaci appropriati, all’uso di insetticida negli spazi chiusi (indoor residual spraying of insecticide, IRS) e al trattamento preventivo intermittente in gravidanza. Il World Malaria Report 2008 (http://www.who.int/malaria/wmr2008/) pubblica i dati relativi alla situazione mondiale: nel 2006 sono stati stimati 247 milioni di casi di malaria (189 milioni-327 milioni) e 881.000 morti (610.000-1.212.000). La mortalità appare in riduzione in diversi paesi (addirittura dimezzata in Eritrea, Rwanda, Sao Tomé e Principe), ma rimane maggiore fra i bambini più piccoli: la terapia combinata a base di artemisinina (artemisinin-based combination therapy, ACT) in Africa arriva solo al 3% dei bimbi che ne avrebbero bisogno. Sono riportati anche alcuni dati positivi, come l’aumento della percentuale di piccoli protetti da zanzariere impregnate con insetticida, salita dal 3 al 23 per cento in 18 paesi africani; in Africa sono stati forniti di zanzariere 125 milioni di persone nel 2007, ma rimangono a rischio 650 milioni. Infine, viene riportato un aumento nella diffusione delle terapie e della protezione con il trattamento con insetticida degli spazi chiusi, di 100 milioni di persone (22 milioni in Africa). Globalmente, nel 20063,3 miliardi di persone erano a rischio di infezione malarica. Sono 109 i Paesi dove la malattia è endemica e un bambino ogni 30 secondi circa muore di malaria, una malattia prevenibile e curabile. Box 3 Conoscerla per riconoscerla Dopo un periodo di incubazione diverso a seconda del tipo di plasmodio (7-14 giorni per P. falciparum, 7-30 giorni per P. malariae e 8-14 per P. vivax e P. ovale, per i quali però il periodo di latenza può durare persino mesi) si manifestano febbre alta con picchi intermittenti, violenta cefalea nucale, vomito, sudorazioni e tremori e altri sintomi simili a quelli dell’influenza. La periodicità dei sintomi dipende dalla specie del parassita e coincide con la rottura dei globuli rossi da parte dei trofozoiti, con esito anche in anemia. Le infezioni da P. falciparum non trattate o trattate in modo inadeguato possono dare impilamento delle cellule parassitate nel microcircolo degli organi (cervello, polmoni, milza, sistema emopoietico), portando a insufficienza renale, edema polmonare, ipertensione endocranica e, infine, all’exitus. Nei casi non letali e non trattati, permane splenomegalia dolorosa, astenia, anemia, anoressia.