Dare anima al Golem, conservando il rapporto a due

Dare anima al Golem, conservando il rapporto a due Francesco Benincasa medicina generale Torino Il modello multi professionale delle cure primarie deve prevedere un acrobatismo strutturale, attraverso il quale ciascun membro del gruppo, a suo modo e nell’ambito di ruoli definiti, sappia considerare il paziente un individuo irripetibile da seguire con attenzione nei suoi bisogni reali e a cui togliere le illusioni indotte dal mercato. L’aziendalizzazione dello studio medico va valutata sia sotto il profilo organizzativo sia sotto il profilo del lavoro in gruppo. Al medico verrebbero alleggerite le incombenze burocratiche e gli si affiderebbe esclusivamente la parte più «intellettuale» della professione: in un ospedale sarebbe impensabile che un professionista consegnasse ricette a domicilio, misurasse pressioni, eseguisse vaccinazioni o medicazioni. Eppure, proprio questa elasticità del ruolo ha reso il medico di famiglia più vicino alla gente, comprensibile il suo gesto liturgico, umanizzato il rito, ridotto le distanze tra sacerdote e fedele: rivelano i sondaggi che il medico di famiglia resta la figura sanitaria più rassicurante e preferita. La contrapposizione tra la bottega artigiana e l’ipermercato va superata: negli ipermercati, il giovane addetto con il grembiule giallo non si fermerà tra uno scaffale e l’altro per dirvi se la punta da trapano che state scegliendo è adatta al muro di mattoni pieni che dovete forare. Sarà gentile, ma deve andare: si comporterà proprio come gli specialisti e i medici nelle corsie ospedaliere. Circondati da altre figure professionali (segretarie e infermiere) anche il medico di famiglia delegherà a loro l’onere delle informazioni? Avrà anche lui sempre qualcosa di più importante da fare che non rispondere alle domande dei pazienti? Diverrà meno raggiungibile? Un mutamento strutturale deve prevedere il mantenimento di una dimensione a due nel rapporto clinico e deve impedire che, nel rapporto, curante e paziente possano diventare facilmente e impunemente intercambiabili, come se qualunque paziente fosse un paziente qualunque, qualunque medico un medico sostituibile, qualunque ambulatorio un luogo indifferente. Si deve mantenere un rapporto intimo con i pazienti anche in un contesto di lavoro di gruppo: si deve lavorare con l’individuo, mentre si sviluppa una contemporanea azione sulla popolazione. Il medico di famiglia dovrebbe mantenere le caratteristiche di domesticità, nel senso di facilità di comunicazione e di accesso a una dimensione confidenziale e familiare. Il Golem organizzativo Oltre al rischio della burocratizzazione, in una nuova struttura multi professionale c’è anche il pericolo che i compiti vengano ritualizzati e che le procedure vengano svolte in maniera ossessiva, come avviene in strutture organizzative più vaste. Nel lavoro d’equipe c’è poi il rischio di mettere in atto una delega, attraverso l’affidamento ad altri del compito, a volte gravoso, di mantenere i rapporti con i pazienti; alcuni ritengono che un nuovo modello organizzativo debba proprio servire a demandare funzioni ad altre figure professionali. Una netta scissione dei ruoli creerebbe un’artificiosa separazione nella percezione delle persone, ne frammenterebbe l’unitarietà costringendole a rivolgersi a differenti responsabili per ciascun settore della loro salute (il medico, l’infermiera, l’impiegata, il fisioterapista). Ecco perché sottolineare la necessità di mantenere una figura unificante nel medico dell’individuo. La gente chiede oggi al medico le stesse cose che chiedeva trent’anni fa: le chiede con maggiore insistenza, ne chiede una quantità maggiore, crede di sapere di cosa ha bisogno, ma se il curante deve essere capace di far emergere problemi, di instillare dubbi, di proporre una visione critica dell’offerta sanitaria. Un’innovativa e più efficiente organizzazione dovrà prendersi l’impegno di mantenere nel cliente un atteggiamento critico nei confronti della merce che gli si vende impedendo che prevalgano le ragioni del mercato a quelle della salute del consumatore. Purtroppo, i molteplici mutamenti di recente proposti (UMG, Case della salute) sembrano legati più al bisogno di ridimensionare la spesa che non a reali necessità dei cittadini: il problema principale della sanità italiana non è la riduzione dei codici bianchi nei PS e non ci si può illudere che un decreto legge o un nuovo assetto organizzativo rendano i medici italiani più disponibili nei confronti dei pazienti, né che la vicinanza tra colleghi messi di punto in bianco a lavorare in gruppo possa migliorare automaticamente la qualità della prestazione. L’equipe multiprofessionale costituirà per la sua forma e la sua organizzazione, una piccola istituzione. Il paziente dovrà rapportarsi a più figure professionali che faranno parte di un unico apparato. Esso costituirà una struttura ed una difesa per tutti coloro che vi lavoreranno. Per quanto minuscola, l’istituzione rappresenterà una disposizione apparentemente unitaria e monolitica, con la quale fare i conti. Non si tratterà più di negoziare con il singolo medico in un rapporto uno a uno, ma di rapportarsi con un organismo impersonale e collettivo che potrà essere vissuto come accogliente e protettivo o al contrario, come una struttura inospitale e minacciosa alla quale sottomettersi. L’equipe potrà proporre in prevalenza il consumo di beni di conforto sanitario superflui e dispendiosi attraverso la collusione e la remissività di personale che fraintende i bisogni, oppure al contrario, suggerire e fornire beni di stimolazione (rapporti umani, abilità artistiche, interessi culturali), secondo Scitovsky più duraturi, creativi e spesso gratuiti, attraverso un atteggiamento di coinvolgimento e implicazione per ogni scelta clinica che viene proposta e portata a termine con il paziente. Cosa è un gruppo Per non disfare la compagine o mantenere una prestazione professionale su un crinale pericoloso e sdrucciolevole è indispensabile considerare i meccanismi in gioco. Un gruppo costituisce qualcosa di diverso rispetto alla somma dei suoi componenti: nella sua etimologia la parola significava nodo, indica una struttura che si compone e che non è facile sciogliere; chi vi appartiene accentua la definizione di sé e la propria identità sociale riducendo un poco quella individuale. Un gruppo di lavoro è una struttura profondamente diversa da un gruppo di amici che pensano di poter lavorare assieme sulla base della loro precedente conoscenza. La coesione favorisce la formazione di un insieme, ma solo se le persone si piacciono riescono a essere coese. Lavorare tra amici è un fatto immediato mentre un gruppo di lavoro necessita di attenzione, preparazione, tempo. personale; non può costituirsi ingenuamente e spontaneamente dall’oggi al domani, senza correre il rischio di stimolare profondi conflitti che prima o poi vengono a galla minando l’intera organizzazione. Non si dimentichi che rivalità e competizione fanno parte della vita dei gruppi e che possono avere una funzione sia vivacizzante che fortemente distruttiva. Il gruppo si forma attraverso un processo di categorizzazione cognitiva attraverso la quale si stabilisce un «dentro» in cui vengono accentuate le somiglianze e un «fuori» in cui vengono sottolineate le differenze. Il bisogno di affiliazione assomiglia all’esigenza di attaccamento, esiste un bisogno di appartenenza che nasce dalla propensione istintiva ad avere relazioni: accanto a questa, si trova una dialettica tra la necessità di associarsi e quella di sentirsi unici. La fissazione di norme, regole e convenzioni rassicura la maggioranza dei suoi membri riducendo la sensazione di incertezza nelle azioni e nelle opinioni. Per di più, l’appartenenza a un gruppo che gode di buona fama fa sentire supportati e sostenuti attraverso un incremento dell’autostima; per chiunque vi entri, l’obbiettivo è la propria crescita, cioè l’ingresso a pieno titolo in una struttura in cui non ci sia bisogno di annullare sé stesso. In una organizzazione bisogna distinguere la sua struttura sociale dalla sua cultura (Jaques): la prima comprende l’insieme dei ruoli occupati dalle persone e il modo in cui i ruoli sono strutturati in una gerarchia. Per cultura, si intendono le norme e le abitudini, i divieti non scritti che caratterizzano una organizzazione. In un gruppo vale la metafora dei porcospini: bisogna cercare la giusta distanza che permetta di sentirsi al caldo senza pungersi reciprocamente. E’ necessario che si analizzino i reali vantaggi di un lavoro associato non solo in termini economico-finanziari o fiscali, ma anche in termini di vantaggi professionali per i clinici e per gli utenti. Il team di lavoro costituisce un piccolo insieme dentro la quale ciascun individuo si differenzia dagli altri e ha necessità o pretese differenti. Lavorare in gruppo implica un lavoro per il gruppo: riunioni, definizioni di obbiettivi, valutazione dei problemi insorti, attenzione alle dinamiche sotterranee legate a stati di ansia, paura, aggressività, invidia. Ruoli e gerarchie nel gruppo In un gruppo, ciascun membro deve assumere un ruolo, in modo da poter svolgere una attività in base alle richieste che provengono dagli altri attraverso un principio regolatore condiviso. Secondo l’analisi di Mario Perini, psicoanalista e responsabile scientifico del Programma italiano seminari Tavistock sulle relazioni di gruppo, è’ necessario che vi sia una figura che con chiarezza svolga la funzione del leader: egli non deve avere la funzione di colui che pensa per gli altri, ma la responsabilità di stimolare gli altri al pensiero e all’attività, le funzioni di una guida che sappia elaborare progetti desiderabili per gli altri e che sia «capace di preoccuparsi» . Una democrazia chiara non può fare a meno di un’inequivocabile leadership, senza la quale prende piede un assemblearismo confuso, dentro il quale rischiano di svilupparsi leader nascosti o poteri occulti. Per un gruppo, una democrazia spontaneista costituisce un pericolo, perché i ruoli restano mal definiti dietro un apparente egualitarismo che finisce per provocare un impiego incongruente e inefficace delle risorse. Quando manca trasparenza o la struttura è confusa, quando un incarico appare oscuro, se i ruoli sono incerti, se la struttura gerarchica e le decisioni sono incoerenti, i membri del gruppo sono ansiosi, confusi, dubbiosi, diffidenti. Un leader manifesto e una limpida struttura dell’autorità rappresentano ancora il modo migliore per dirigere un gruppo di lavoro evitando populismo e dispotismo . Gruppo ed emozioni Ogni gruppo di lavoro ha sempre due obbiettivi: uno dichiarato che consiste nel raggiungere i suoi compiti razionali e uno tacito che consiste nel produrre difese contro le angosce. Oltre a tutti gli elementi di natura emotiva connessi a ogni ambito lavorativo (remunerazione, raggiungimento di potere, esercizio della creatività, conseguimento di risultati) chi lavora in ambito sanitario deve sommare un aspetto specifico: a livello manifesto si persegue la promozione della salute, ma a un livello più profondo ci si fa carico delle paure umane dell’invecchiamento, dell’invalidità, della perdita di autonomia. E’ facile che, nell’ambito sanitario, si realizzino meccanismi di difesa contro le angosce generate dal contatto costante con la sofferenza: possono verificarsi meccanismi di scissione, isolamento e spersonalizzazione nelle relazioni. Può accadere che i pazienti vengano trattati come numeri, per difendersi si attua un distacco dalle loro difficoltà, i sentimenti vengono negati, si delega ai superiori per evitare le responsabilità, si finisce di volta in volta per idealizzare o svalutare la dirigenza. I pazienti, da parte loro, fanno fantasie riguardo l’organizzazione, la personalità dei singoli e le relazioni all’interno del gruppo di lavoro. Nessun membro dello staff ne è immune; ciascuno scopre che le aspettative del paziente riguardano anche lui, che l’intero gruppo è oggetto di speranze, di timori, critiche, proiezioni. I cambiamenti organizzativi nelle cure primarie dovranno presupporre una solida teoria che li sostenga e che dia loro un significato volto alla esecuzione di un compito e non ad una modificazione formale del modo di lavorare. Bisogna prender atto che spesso il necessario non è sufficiente; si rischia di credere che tutto sia sotto controllo attraverso la razionalità delle strutture, le accurate analisi, le statistiche, le eccellenti elaborazioni teoriche. Invece, per attuare un’innovazione, oltre che fissare obbiettivi realistici, bisogna anche tenere presente gli elementi nascosti che possono influenzare il comportamento dei membri del gruppo di lavoro. In via preliminare, ma soprattutto nel corso dell’azione, va effettuato un esame dei bisogni irrazionali che possono influire decisamente sulla vita di una organizzazione e riconoscere le distorsioni cognitive che possono impedire il funzionamento dei modelli gestionali proposti. Una nuova organizzazione della medicina generale è carica di difficoltà da risolvere tra le quali spiccano quelle relative al lavorare in associazione. Unire alcune persone in uno stesso luogo con lo scopo di farle lavorare assieme non vuol dire automaticamente creare uno staff: per tenere in funzione un gruppo bisogna ricevere una formazione continua che renda consapevoli delle sotterranee inevitabili dinamiche, dei meccanismi adattivi aggressivi o regressivi che avvengono al suo interno. E’ inoltre indispensabile che tra i membri dello staff si pongano le basi per una sostanziale chiarezza di rapporti e scambi di informazione costanti. La conoscenza dell’individualità di ciascun paziente e dei suoi bisogni reali deve essere una risorsa condivisa tra tutti i membri dell’equipe per raggiungere una sintesi tra una qualità artigianale e un’efficienza aziendale con scambio continuo di informazioni. Le strutture multiprofessionali dovranno trovare equilibrio tra accoglienza ed efficienza perché accoglienza, accudimento e attenzione riflessiva da parte dell’intera equipe, sono elementi terapeutici fondamentali che soddisfano in gran parte il bisogno di cura delle persone. Tra gli elementi irrinunciabili in un nuovo assetto, l’ accoglienza va perseguita e coltivata assieme alla disponibilità ad accompagnare nei percorsi sanitari e alla mediazione analitica tra le ragioni della tecnologia, i rischi della medicalizzazione e le esigenze del singolo individuo. Attraverso la creazione di un lavoro d’equipe e l’attivazione di una medicina dedicata alla popolazione, si intende facilitare il lavoro del medico di famiglia e renderlo più efficace attraverso la separazione dell’ambito dedicato al singolo e di quello dedicato all’insieme dei pazienti, ma si deve mettere in atto anche un dispositivo di impegno e dedizione alla persona, che deve rafforzare il tradizionale compito di intervento e sollecitudine del curante. Vale la pena di ricordare ancora una volta che le ricerche sui neuroni mirror consentono di attribuire sempre maggiore significato ai correlati neurali dell’empatia. Il pensiero popolazionale darwiniano da cui si sono prese le mosse, sottolinea le differenze, enfatizza le caratteristiche del singolo, costringe alla resa dei conti: la coesistenza della proverbiale variabilità prescrittiva del medico di famiglia con la necessità di aderire ai protocolli diagnostico-terapeutici definitivamente validati dalla medicina basata sulle prove di efficacia. Si tratta di unificare e non di separare: un’organizzazione in cui vi sia una divisione dei compiti e del lavoro deve prevedere una permanente chiarezza riguardo alle figure di riferimento, le quali devono essere in grado di scambiare informazioni tra loro e possedere per ciascun soggetto una conoscenza condivisa della sua specificità. Lavorare genera emozioni che è necessario non solo conoscere, ma anche padroneggiare per potersi difendere efficacemente e con pochi costi da una loro possibile azione negativa. Esse possono diventare una guida al comportamento del gruppo e venire canalizzate al servizio di uno scopo preciso. Da questa attività può derivare la capacità di dare valore di esperienza all’azione, di apprendere dall’esperienza e di riflettere nel corso dell’azione, acquisendo consapevolezza di sé e raggiungendo la capacità di reggere le emozioni altrui. Bibliografia 1. Amaral OB (2006) Defining Disease in the Information Age. PLoS Med 3(7): e317 doi:10.1371/journal.pmed.0030317 2. Argentieri S.: L’ambiguità. Einaudi, Torino, 2008 3. Bassetti R: Contro il target. Bollati Boringhieri, Torino, 2008. 4. Bauman Z.: Paura liquida. Laterza, Bari, 2008. 5. Bernabè S., Benincasa F.- Danti G.: Il giudizio clinico in medicina generale. Utet, Torino, 1998. 6. Bernabè S, Benincasa F: Medicina generale : la clinica bussa alla porta della neurobiologia, Keiron, 10 /2002 7. Bernabè S, Benincasa F, Danti G: Il Sintomo e il Discorso della Salute. 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