La bottega del vecchio medico di famiglia e l’ipermercato di quello futuro

La bottega del vecchio medico di famiglia e l’ipermercato di quello futuro Francesco Benincasa Medicina generale Torino Per placare le preoccupazioni inespresse che stanno dietro alla resistenza al cambiamento nell’organizzazione della medicina generale, occorre evitare gli errori che hanno in passato contribuito alla trasformazione delle equipe multi professionali in un impianto burocratico che fraintende le necessità dei pazienti. La base filosofica per riuscirci è quella del pensiero popolazionale darwiniano, secondo cui ogni individuo ha un carattere irripetibile e differente da ogni altro: non esistono individui «tipici» e, dunque, i valori medi calcolati per campioni sono astrazioni e, per il clinico, ogni individuo malato rappresenta un’espressione unica della malattia che lo ha colpito. Gli ipermercati sono stati la grande novità commerciale negli anni ’80. Anche il cittadino più distaccato ha vissuto la sua prima esperienza all’ipermercato con un misto di apprensione, curiosità disorientamento. Un unico posto per acquistare ogni oggetto possibile: segnaletica chiara, la democratica possibilità di reclamare o restituire l’articolo imperfetto, l’angolo per i bambini, luci, suoni , colori, efficienza, chiarezza delle etichette, banco informazioni, foglietto per i suggerimenti: niente di più funzionale e liberale. Una vera manna per alcuni, un vero tormento per altri che con il tempo ci accorgono che il luogo è adatto agli acquisti di chi sa in partenza che cosa gli è necessario; ma il più delle volte –per esempio a proposito di articoli per il bricolage- pochi sanno quale sia il più adatto per il lavoro da svolgere. Nel reparto ferramenta si ha di fronte ogni ben di dio, viti, bulloni, tasselli di ogni misura e genere che si acquistano affidandosi alle istruzioni o alle etichette per alcuni indecifrabili. Al banco informazioni, dopo una infinita coda, un addetto indaffarato spiegherà sfottente che è tutto scritto nelle istruzioni indecifrabili. Se si è convinti di aver letto bene l’etichetta, si porta a casa a volte ciò che necessita, ma di frequente l’oggetto resterà un inutile orpello nella cassetta degli attrezzi, dato che la sua restituzione porterebbe via troppo tempo, con scontrini da stornare, fatture da rifare, resi da registrare. Dietro casa c’è invece una piccola rivendita di ferramenta discretamente disordinata, ma con materiale di qualità. Non si deve avere fretta, ma quando c’è un problema o si cerca una soluzione, il negoziante consiglia, spiega, fa persino il disegnino, propone qualche alternativa illustrando i pro e i contro dei materiali, delle applicazioni, dei costi. Se qualcosa non va, si ritorna ed il bottegaio cambia il pezzo, lo adatta, lo modifica, lo aiuta a diventare esclusivo. La maggior parte degli studi dei medici di famiglia è strutturato come questa bottega: ci sono molte carenze (e non sempre si tratta delle sublimi imperfezioni dell’artigiano). Ha l’apparenza di piccole aziende in cui si tira avanti la baracca, dove i ruoli di ciascuno sono definiti e chiari: uno fa il medico e un’altra persona (quando c’è) accoglie i pazienti e si occupa di ritirare e consegnare le prescrizioni croniche. In questa dimensione realmente familiare, i pazienti assegnano spontaneamente funzioni di sostegno, di consolazione, di incoraggiamento sia al curante sia al collaboratore di studio. L’organizzazione è quasi nulla, i tempi di attesa difficili da accettare, ma il rispetto dei limiti, dei ruoli, della individualità dei soggetti è massimo. Seppure siano evidenti i gravi limiti organizzativi di una simile struttura, le innovazioni che aleggiano potrebbero gettare l’ombra di un ambulatorio-ipermercato fatto di spazi e studi impersonali, architetture distanti e ripetitive in cui le persone vanno e vengono, parlano con segretarie burocratizzate protette da alti banconi di reception, dove il medico diventa un’entità frettolosa che entra ed esce da una porta al fondo di un corridoio irraggiungibile, dove si ottengono esclusivamente prestazioni conformate ai protocolli, dove si raggiungono procedure tanto efficienti (efficaci?) quanto anonime., riproducendo sotto nuova forma la sostanza di una piccola struttura ospedaliera. La via tortuosa verso il cambiamento Mentre si delineano i contorni di tale inquietante cambiamento, si assiste sempre più spesso a solerti, ma goffi tentativi da parte dei medici che lavorano da soli di trasformarsi da bottega artigiana a ipermercato, senza le modifiche strutturali necessarie. I colleghi tentano di applicare protocolli ai singoli pazienti, si sforzano di tenere sotto controllo le proprie prescrizioni, si propongono di pianificare i propri interventi con un minimo di razionalità. E’ ormai assodato e irreversibile che vi debba essere da parte della medicina generale un passaggio dalla clinica dell’individuo a una clinica di popolazione; questo mutamento avviene in una quadro globale di continua ridefinizione di ciò che è patologico e di ciò che è normale. Si materializzano continuamente epidemie e screening (ipertrofia prostatica, calvizie, psoriasi, colon irritabile, disfunzione erettile, carie, miopia), vengono escogitate patologie da adattare alla formulazione di nuovi farmaci, diventa difficile distinguere la prescrizione terapeutica da quella cosmetica. L’inflazione classificatoria e l’invasione dei protocolli hanno trasferito l’attenzione del curante verso un impossibile ideale di salute, predefinito da altri, dietro cui il medico di famiglia arranca. L’applicazione di un risultato standard scientificamente riconosciuto alla situazione clinica di ogni singolo individuo, può essere un esito auspicabile, ma non deve essere imperativo. Pressati dalla necessità di rivolgersi all’insieme degli assistiti per ottenere risultati che riguardino la salute dell’intera popolazione, i medici di famiglia compiono ingenui sforzi per aderire ai protocolli, raggiungere gli obbiettivi validati dalla ricerca internazionale: LDL al di sotto dei 100, emoglobina glicata al di sotto del 6,5, curva da carico per tutti coloro che hanno una glicemia a digiuno lievemente alterata e così via. Ne risulta uno spostamento dell’attenzione dalla parola del paziente al risultato, uno slittamento dal sintomo soggettivo al valore numerico ideale, la tendenza a fare diagnosi in base a rigidi schemi classificatori, la somministrazione di farmaci perché lo impongono le linee guida. Il rapporto con il singolo viene decontestualizzato senza che tuttavia si riesca a raggiungere una maggiore efficacia in termini di salute di popolazione. Si vive la sensazione di un surplus e di uno sfoggio di tecnologia accompagnata da scarsa o nulla elaborazione scientifica. Organizzazione dell’assistenza e bisogni degli assistiti I cambiamenti organizzativi dovrebbero basarsi su una analisi dei bisogni e del loro modo di prodursi: attraverso la conservazione della funzione fisica le persone cercano la felicità, ma con il rischio molto concreto di depersonalizzazione, livellamento, massificazione. I medici finiscono per andare incontro non ai bisogni reali, ma alle difese nevrotiche degli individui e ai loro bisogni indotti. È innegabile (ed è già stato da molti analizzato) che anche in campo sanitario sia in atto un usa e getta compulsivo, avido, insaziabile e svalutante, dove regna una grande confusione tra ciò che è essenziale e ciò che non lo è, tra bisogno e desiderio, tra vero e falso, energicamente promossa dal mercato. Se si vuole fare il tentativo di rivolgersi ai bisogni profondi, si deve prendere in considerazione la cosiddetta Agenda segreta del paziente. Con questa espressione coniata dai ricercatori del Tavistock Institute of Human Relations , si vogliono definire i bisogni, non solo medici, inespressi e impliciti manifestati come disagi, malesseri, patimenti indefiniti, richieste apparentemente incongrue, che nella pratica quotidiana condizionano pesantemente nel bene e nel male la decisione clinica. Gli individui sentono di appartenere ad un gruppo in base ai prodotti che consumano o che possiedono; consumo e fruizione diventano esperienze emotive in cui gli oggetti assumono un valore simbolico che conta molto più del valore d’uso. La collettività viene divisa dal marketing, attraverso il meccanismo del target, in categorie da sottoporre alla vendita o alla pubblicità di una qualche merce, ma anche l’appartenenza a un target fa sentire un’ identità di gruppo, già a partire dall’infanzia. Per ciò che riguarda l’aspetto sanitario, il consumo di accurate analisi di laboratorio, di accertamenti strumentali, di farmaci, di procedure destinate a procrastinare qualunque segno del tempo o a mantenere l’efficienza fisica, diventa una sorta di status symbol che qualifica contemporaneamente l’efficienza della medicina moderna e la posizione sociale del paziente. Si impara ad aver bisogno di ciò che viene offerto, a sentire il bisogno di ciò che si possiede tanto da non poterne più fare a meno. Che si tratti di un oggetto o di un farmaco o di una procedura di laboratorio, ogni offerta del mercato è tanto più raffinata quanto più è in grado di produrre bisogni che si moltiplicano; si assiste alla crescita di un consumatore/paziente autocentrato, narcisista, disimpegnato, competitivo, non interessato alla cultura. Sotto sotto, c’è il bisogno di vincere la paura Ogni notizia che percorre il globo viene fornita attraverso una comunicazione di urgenza e di emergenza; la società vive quindi paure spesso irrazionali che contribuiscono a determinare perdita della fiducia, riduzione di aspettative da parte delle istituzioni e una frammentazione delle relazioni sociali. Le paure indefinite tendono a trasferirsi su obiettivi vicini, visibili, a portata di mano, che sembrano facili da gestire; la mancanza di salute è l’obbiettivo principale su cui viene dislocata la paura diffusa della collettività. L’individuo cerca un beneficio immediato e illimitato per vincere una sensazione di panico assolutamente insopportabile, ha necessità di credere che la scienza in genere e la medicina in particolare godano di possibilità illimitate. Inoltre, ha un paradossale bisogno di essere controllato e fa parte di quella schiera crescente di soggetti soprannominati «worried well» che possono chiudersi individualmente in angosce ipocondriache, affidarsi a medicine alternative o a pratiche non codificate, oppure richiedere regole di vita alla medicina e affidarvisi come a un libretto di istruzioni verso la salute e la felicità. Se attraverso il consumo sanitario si ricerca salute, sicurezza e identità, Kahneman ha però dimostrato che gli aumenti di consumo producono frustrazione, che spingono a loro volta verso ulteriori consumi. Addirittura, i miglioramenti delle circostanze oggettive non producono effetti reali duraturi sul benessere delle persone (paradosso di Easterlin, vedi box) e, anzi, Kahneman ha descritto meccanismi di treadmill secondo cui: • la soddisfazione conseguente all'acquisto di un nuovo bene di consumo, dopo un miglioramento temporaneo ritorna rapidamente al livello precedente • il benessere che si trae dal consumo dipende soprattutto dal valore relativo del consumo stesso, cioè da quanto esso differisce da quello degli altri con i quali ci si confronta. Una soddisfazione acritica e regressiva di questi bisogni da parte di chi è preposto all’assistenza sanitaria di base, riprodurrebbe e riproporrebbe schemi funzionali allo status quo e tutti i limiti di altre istituzioni. Box Il paradosso della felicità Richard Easterlin, economista della Southern California University, descrisse. nel paradosso che porta il suo nome, che, quando aumenta il reddito, e quindi il benessere economico, la felicità umana aumenta fino a un certo punto, poi comincia a diminuire, mostrando una curva a U rovesciata. Nella seconda parte dell’articolo, verranno esaminati le possibilità innovative e i rischi della trasformazione degli studi medici singoli in unità multi professionali.