Studio DIP: diabetici ipertesi

<p class="sottotitolo"> Una ricerca di base per mettere a fuoco la praticabilità del Governo clinico del rischio cardiovascolare nelle cure primarie </p> <p class="firma"> <b>Maurizio Laffranchi </b><br /> Medicina generale Milano<br /> Istituto Health Search </p> <p class="sottotitolo"> Premessa </p> <p> Gli studi osservazionali sulla gestione del rischio cardiovascolare documentano fin dagli anni ’90 che i livelli di performance clinica sono largamente insufficienti in prevenzione primaria e secondaria, in ambito sia ospedaliero sia territoriale. Dopo il 2000 la situazione è rimasta sostanzialmente invariata. Per ovviare a questa situazione, i responsabili della sanità pubblica, anche in recenti documenti programmatici dichiarano spesso di voler rilanciare il ruolo della medicina generale. Per gestire i fattori di rischio esistono linee guida internazionali basate su prove di letteratura, ma sembra difficile trasferire le loro indicazioni nella pratica clinica quotidiana. <br /> Si concorda ormai sul fatto che il rischio cardiovascolare diminuisce solo se l’approccio ai suoi fattori è globale. In questo settore, in Italia sono stati compiuti, negli ultimi anni, sforzi per promuovere progetti di governo clinico, che hanno avuto un discreto seguito tra i medici di medicina generale. Le rilevazioni di Health Search documentano dal 2000 ad oggi un rilevante aumento della attività ambulatoriale, in gran parte dovuto alla gestione dei pazienti cronici, ma gli studi eseguiti sul territorio hanno ottenuti prevalentemente dati sul livello di raggiungimento dei target clinici, ma pochi sul carico di lavoro indotto dall’applicazione delle linee guida. </p> <p> Lo studio DIP (Diabetici IPertesi) è uno studio osservazionale della durata di 1 anno (luglio 2006 – giugno 2007), inerente l’area della prevenzione cardiovascolare in pazienti diabetici ipertesi nelle cure primarie. E’ stato promosso da un gruppo autonomo di medici di medicina generale operanti nella ASL Milano Città. L’obiettivo era di ottenere dati sul carico di lavoro e sull’efficacia di gestione globale del rischio cardiovascolare di questi pazienti. </p> <p> Metodi Il periodo di durata dello studio è stato diviso in due semestri: nel primo i medici di famiglia hanno operato secondo le proprie abitudini cliniche, nel secondo applicando una linea guida contenente indicazioni su: </p> <ul> <li>criteri di diagnosi</li> <li>numero di fumatori e interventi di disassuefazione dal fumo di sigarette</li> <li>rilevazione del IMC (Indice di massa corporea) e cura dell’obesità</li> <li>rilevazione della emoglobina glicosilata e gestione della terapia del diabete mellito</li> <li>rilevazione della pressione arteriosa e gestione della terapia dell’ipertensione arteriosa</li> <li>prescrizione di farmaci antiaggreganti</li> <li>prescrizione di farmaci ipocolesterolemizzanti. </li> </ul> <p> Durante tutto il periodo i medici hanno registrato sulle cartelle informatizzate gli indicatori clinici previsti dalla linea guida per tutti i propri pazienti diabetici ipertesi. Il carico di lavoro è stato misurato al termine di ciascuno dei due semestri mediante rilevazioni degli indicatori e somministrazione di un questionario ai medici. E’ stata conteggiata esclusivamente l’attività relativa alla gestione dei fattori di rischio cardiovascolare. </p> <p> La linea guida dello studio DIP ha fatto riferimento alle seguenti pubblicazioni: </p> <ul> <li>Clinical evidence - edizione italiana 2006</li> <li>Medicina Generale a cura di V. Caimi, M. Tombesi. Torino: UTET, 2003</li> <li>Nota AIFA 13.</li> </ul> <p class="sottotitolo"> Risultati </p> <p> <b><i>Campione</i></b> </p> <ul> <li> Pazienti totali in carico: I semestre13.037; II semestre: 213.100</li> <li> Pazienti diabetici ipertesi arruolati: I semestre 403; II semestre 412</li> <li> Età media degli arruolati: 72,2</li> <li> Percentuale genere degli arruolati: maschi 49; femmine 51 </li> <li> Conoscenza media di tutti i dati: I semestre 88%; II semestre 92%</li> </ul> <p> <br /> <b><i>Dati invariati tra i due semestri (o con variazione inferiore al 3%)</i></b> </p> <ul> <li> Numero di pazienti obesi</li> <li> Valore medio di emoglobina glicata</li> <li> Percentuale di pazienti con pressione arteriosa sistolica: ottimale (fino 130 mmHg); discreta (130/139 mmHg); alta (&gt;140 mmHg)</li> </ul> <p> <br /> <b><i> Dati migliorati nel secondo semestre</i></b> </p> <i>Non fumatori: dal 79 al 83%</i><br /> <ul> <li> In assoluto, nel II semestre 23 persone hanno smesso di fumare</li> <li> Pressione arteriosa diastolica &lt; 80 mmHg: dal 55 al 61%</li> <li> In assoluto, nel II semestre: 34 pazienti in più.</li> <li> Numero medio di misurazioni di pressione arteriosa per paziente:da 1,5 a 1,9</li> <li> In assoluto, nel II semestre: 27% di misurazioni in più.</li> <li> Pazienti in trattamento con antiaggreganti/anticoagulanti: dal 64 al 70%</li> <li> In assoluto, nel II semestre: 19 pazienti trattati in più.</li> </ul> <p> <i>Pazienti in trattamento con ipocolesterolemizzanti: dal 39 al 49%</i> </p> <ul> <li> In assoluto, nel II semestre: 38 pazienti trattati in più.</li> <li> Numero medio di rilevazioni di LDL per paziente: da 0,8 a 1</li> <li> In assoluto il dato ha interessato 204 pazienti del I semestre e 231 pazienti del II semestre</li> <li> Pazienti che hanno ricevuto materiale educativo: dal 32 al 49%</li> <li> In assoluto, nel II semestre: 38 pazienti in più.</li> </ul> <p> <br /> <i><b> Altri dati rilevanti</b></i><br /> </p> <ul> <li>Compliance al trattamento con antiaggreganti/anticoagulanti: 88% </li> <li> Compliance al trattamento con ipocolesterolemizzanti: 88%</li> <li> Pazienti in trattamento con ipocolesterolemizzante: in prevenzione primaria: 27%; in prevenzione secondaria: 22%</li> <li> Valore medio ponderato di LDL: I semestre 117 mg/dlL (204 pz.); II semestre 114 mg/dL (231 pz.)</li> </ul> <p> <br /> <i><b> Carico di lavoro </b></i> </p> <table border="0"> <tbody> <tr> <td> </td> <td>semestre I <br /> </td> <td>semestre II</td> </tr> <tr> <td>visite del MMG per paziente <br /> </td> <td align="center"> 4</td> <td align="center"> 4</td> </tr> <tr> <td>ore dedicate dal MMG, per paziente (12 minuti in più per ogni paziente) <br /> </td> <td align="center"> 0,8</td> <td align="center"> 1</td> </tr> <tr> <td>ore spese dal MMG per lo studio DIP <br /> </td> <td align="center"> 20</td> <td align="center"> 15</td> </tr> </tbody> </table> <p class="sottotitolo"> Discussione </p> <p> <b><i> Attività Clinica</i></b><br /> La significatività e trasferibilità nella realtà clinica dello studio DIP è confrontabile con alcuni recenti studi italiani (Filippi 2005; Osmed 2005; Osmed 2006; Medea 2008; Bozzani 2007; Misericordia 2008). <br /> Lo studio DIP ha coinvolto inizialmente 17 medici, ma solo 10 di essi hanno restituito dati relativi a tutto il periodo di osservazione. La dimensione del campione (13.000 assistiti totali, 403 diabetici ipertesi arruolati nel primo semestre, 412 nel secondo) e il periodo di osservazione degli indicatori sono simili a quelli degli studi con cui si confronta. <br /> Complessivamente, i risultati esprimono un buon livello di pratica clinica; particolarmente significativo è che essi siano stati ottenuti gestendo il rischio cardiovascolare dentro l’attività clinica quotidiana. Nel relativamente breve periodo di applicazione della LG, si sono osservate variazioni significative prevalentemente tra gli interventi decisionali (divezzamento dal fumo, adeguamento delle terapie con antiaggreganti/ anticoagulanti e ipocolesterolemizzanti, indici di attività clinica). Nel secondo semestre si è pressoché dimezzato il numero dei dati clinici ignoti. Meno evidenti sono invece le variazioni degli indicatori clinici che richiedono un lungo follow-up; fa eccezione il dato relativo all’ottenimento di una pressione arteriosa diastolica ottimale, di cui si è osservato un significativo miglioramento. <br /> La percentuale di pazienti in trattamento con antiaggreganti / anticoagulanti è maggiore di circa il 10% rispetto ai valori nazionali e particolarmente significativo è il dato relativo alla compliance a questi trattamenti.<br /> E’ noto che il rapporto costo efficacia del trattamento con statine in prevenzione primaria è strettamente connesso alla compliance dei pazienti e la compliance ai trattamenti con ipocolesterolemizzanti dello studio DIP è superiore a quella dei dati medi italiani. Le prescrizioni di questi farmaci sono simili a quelle dei dati nazionali nel secondo semestre per la prevenzione primaria, ma inferiori del 50% per la secondaria. E’ da osservare però che la popolazione dello studio DIP è più anziana di 4,1 anni rispetto ai dati nazionali; nel trattare gli anziani sono diffusi tra i medici timori di inefficacia, effetti collaterali e interazioni. Molti studi osservazionali italiani e internazionali mostrano che le statine sono fortemente sottoutilizzate, anche se i dati di letteratura provano un’efficacia delle statine anche nei soggetti anziani in prevenzione secondaria. I colleghi ricercatori del DIP hanno constatato la propria tendenza a soprassedere sulle prescrizione di statine ai cardiopatici ultra ottantenni già in politerapia o con valori di LDL di base vicini a 100 mg./dL. Nella tavola rotonda a conclusione dello studio è emerso che lo stesso comportamento prescrittivo è diffuso anche tra gli specialisti cardiologi e diabetologi. </p> <p> <b>Carico di lavoro</b><br /> Applicando la linea guida il tempo dedicato a ciascun paziente diabetico iperteso per gestire il rischio cardiovascolare risulta aumentato in media del 20%. Incrociando questi dati con quelli relativi all’incidenza dei fattori di rischio cardiovascolari nella popolazione italiana, emerge che, se si applicassero le indicazioni di questa linea guida a tutti i soggetti a rischio cardiovascolare medio o alto (circa un quinto dei pazienti in carico a ciascun medico di famiglia), l’orario di attività ambulatoriale aumenterebbe di non meno di 45 minuti al giorno. Il numero di ore spese dai medici per organizzare tecnicamente la propria adesione allo studio è stato dalle 15 alle 20 ore per semestre </p> <p class="sottotitolo"> Conclusioni </p> <p> Il gruppo di medici che ha partecipato allo studio DIP ha cercato di valutare la realtà del governo clinico nella gestione del rischio cardiovascolare e ha confrontato la propria esperienza con analoghe sperimentazioni. </p> <p> Medici di medicina generale, loro sindacati e responsabili delle ASL devono essere consapevoli del carico di lavoro connesso ai progetti di governo clinico di prevenzione cardiovascolare. Implementare una linea guida per la gestione del rischio cardiovascolare medio alto con esiti positivi e duraturi comporta un aumento del 20% del carico di lavoro. </p> <p> E’ inoltre necessario, per un corretto governo clinico del rischio cardiovascolare, che siano messi a punto gli indicatori indispensabili, ignorando quelli meno utili. </p> <p class="bibliografia"> Bibliografia </p> <ul> <li>European society of cardiology (ESC): Euroaspire III: dopo 12 anni, i progressi sul controllo dei fattori di rischio sono scarsi. Medico e paziente. Agosto 2007.</li> <li>Battaglia A. La prevenzione cardiovascolare tra utopie e realtà, una commedia in quattro atti. SIMG. Dicembre 2007.</li> <li>Alessio D. Perché la cronicità è un’emergenza. 62°congresso FIMMG METIS. Avvenire Medico. Luglio 2007. </li> <li>Wei L et al. Le statine sono efficaci anche nei soggetti normalmente esclusi dai trial clinici. SEFAP aprile 2005.</li> <li>Afialo J et al. Statine e mortalità nei soggetti anziani. SEFAP. Febbraio 2008.</li> <li>Filippi A. Appropriatezza prescrittiva delle statine in medicina generale. MeDia 2005 .</li> <li>Sesto rapporto nazionale OsMed 2005. L’uso dei farmaci in Italia nel 2005. AIFA2006. </li> <li>Settimo rapporto nazionale dell’OsMed 2006. AIFA 2007.</li> <li>Caimi V. Lo sviluppo professionale continuo porta a un reale governo clinico. ECM Novembre 2007.</li> <li>Medea M et al. Audit e miglioramento della qualità dell’assistenza Del paziente diabetico: primi risultati del Progetto Governo Clinico ASL di Brescia – Rete UNIRE SIMG. MeDia Agosto 2008.</li> <li>Bozzani A et al. Valutazione della modificazione degli indicatori di performance del diabete mellito in Medicina Generale. MeDia. Luglio 2007.</li> <li>Howard BV et al. Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes. JAMA 2008; 299: 1678.</li> <li>Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18.686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117.</li> <li>Ho PM et al. Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2008; 155: 772.</li> <li>Poluzzi E et al. Adherence to statin therapy and patients’ cardiovascular risk: a pharmacoepidemiological study in Italy. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 425.</li> <li>Misericordia P et al. Il Picenum Study – Come misurare le attività del MMG. Avvenire Medico 2008; 2: 17.</li> <li>SIPREC. Documento di iniziativa per promuovere le strategie e gli interventi di prevenzione cardiovascolare in Italia. Giugno 2008.</li> <li>Volpe M et al. Controllo della pressione arteriosa (e altri fattori di rischio cardiovascolare): la situazione italiana. Journal of Hypertension SEFAP 2007; 25: 1491.</li> <li>Accordo FIMMG, SNAMI, SIMG, SNAMID, AMD, SID. Assistenza integrata al paziente con diabete mellito 2. Documento on line 03/08/2008 </li> </ul> <p class="AMbox"> <b>Gruppo Studio DIP</b>: Lucio Adelasco, Otello Adnet, Donato Baldo, Miriam Bonazzoli, Adriana Caserini, Donatella Cerati, Guido Cereghini, Maria Cressotti, Laura Di Marzio, Saveria Esposito, Paolo Fraschini, Maurizio Laffranchi, Paolo Longoni, Vincenzo Matuonto, Andrea Missiroli, Claudia Rabbia, Pierangelo Varisco - MMG ASL Milano Città </p> <p> &nbsp; </p>