A Bologna sono di scena le cure primarie

Gianluca Bruttomesso
Occhio Clinico

Il tema dell'integrazione socio-sanitaria è stato al centro del convegno «Cure primarie: il contributo della medicina generale», tenutosi a Bologna subito dopo il varo da parte della Regione del Piano sociale e sanitario 2008-2010.
Come ha osservato l'assessore alle politiche per la salute Giovanni Bissoni, complice anche il progressivo invecchiamento della popolazione, l'integrazione fra il piano sociale e quello sanitario ha assunto un'importanza che non aveva mai avuto in precedenza, richiedendo «la creazione di una rete di interventi capace di rispondere alla completezza dei bisogni di una persona, che va al di là delle competenze strettamente erogate dal servizio sanitario. Non c'è solo il problema di integrazione del medico di medicina generale rispetto ad altri specialisti o all'infermiere, ma anche quello del dialogo con l'assistente sociale: si pensi, per esempio, al tema della non autosufficienza».
Come strumento operativo per un'assistenza integrata e integrale, l'Emilia-Romagna ha puntato sul Progetto Sole, che prevede una rete informatica che collega i medici generalisti e i pediatri di libera scelta con le strutture specialistiche delle Aziende sanitarie della Regione e ha scommesso sulla centralità dei Nuclei di cure primarie.
I Nuclei di cure primarie (NCP) rappresentano forme associative, in un determinato ambito territoriale, di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, infermieri, ostetriche, operatori socio assistenziali che dovrebbero aumentare l'accessibilità alle cure primarie, garantendo l'apertura degli ambulatori prolungata (fino a 12 ore) e l'assistenza domiciliare.
Il successo del modello, ha osservato l'assessore Bissoni, è dato dal fatto che, già al momento attuale, il 94% dei medici di famiglia è coinvolto in qualche misura nell'attività degli NCP, anche se, in realtà solo il 32 % di loro sta in una medicina di gruppo e appena il 10% è in collegamento con la continuità assistenziale.
Non sono mancate al Convegno le voci critiche: in particolare, è stata posta attenzione alla questione delle urgenze indifferibili domiciliari. La necessità di rispondere a questo tipo di domanda si trasforma in una sorta di coartazione del medico di medicina generale alla scelta dell'associazionismo; una risposta alternativa sarebbe rappresentata dalla realizzazione del progetto h24, che contempla la creazione di un certo numero di presidi territoriali o ambulatori diurni in grado di prolungare la propria attività fino alla prima parte della notte, ossia in quella fascia oraria in cui i pronto soccorso vengono sottoposti a una notevole pressione per la richiesta di interventi di gravità minore. L'estensione dell'utilizzo della continuità assistenziale sarebbe una scelta naturale per ragioni di economicità, di fattibilità e di flessibilità, mentre per il medico di medicina generale sarebbe molto difficile gestire un servizio h24. Egli, infatti, secondo l'ultimo contratto, può arrivare ad avere fino a 1800 pazienti e negli ultimi anni ha visto un notevole aumento del carico di lavoro, in parte per esigenze indotte e, in parte, perché la cura della cronicità si è fatta più impegnativa.
Secondo altre voci (come quella dello SMI, Sindacato medici italiani), il progetto h24 può generare un'offerta di servizi sovradimensionata, portando anche all'erogazione di un'assistenza superflua; aumenterebbe, inoltre una già eccessiva diversificazione dell'assistenza, dato il diverso assetto organizzativo degli ambulatori (rete, medicina di gruppo e altro).
La replica del rappresentante della Regione ha puntato sul fatto che l'Emilia-Romagna ha investito sulle cure primarie molte risorse, trasferendole dalle aziende ospedaliere. Questa Regione ha la minore spesa ospedaliera (41-42 per cento sul totale della spesa sanitaria, contro il 50% della media delle altre Regioni): aver spostato in dieci anni 8 punti di spesa sul territorio, si traduce in 600 milioni di euro che oggi vanno all'assistenza di base.
Difendendo l'accordo regionale, la FIMMG ha dato rilievo all'intenzione della Regione di costituire un osservatorio per l'innovazione in medicina generale, che consenta di valutare passo a passo la funzionalità del sistema e di adottare subito le correzioni che si rivelino necessarie. L'osservatorio dovrebbe concretizzarsi in una serie di report dei dati di consumo e di spesa farmaceutica, specialistica e ospedaliera riferiti a un nucleo di cure primarie, per dare ai medici la possibilità di autovalutarsi e confrontare i propri comportamenti con quelli dei colleghi dello stesso nucleo. Il confronto all'interno del NCP è possibile, trattandosi di medici che lavorano nello stesso ambito territoriale, conoscono gli stessi specialisti, utilizzano le stesse infermiere e hanno quindi elementi di riferimento comuni. Dalle prime verifiche emerge che esiste una forte variabilità prescrittiva sia tra i vari nuclei sia fra i medici dello stesso nucleo. Questa variabilità non è sempre giustificata da particolari aspetti epidemiologici della popolazione: a volte è in gioco lo stile professionale proprio di ogni medico.
La FIMMG ha già messo a disposizione dei medici, sul suo sito, uno strumento di audit a distanza, il progetto Picenum: i singoli professionisti possono inserire i loro dati prescrittivi in determinate patologie e avere immediatamente una visione della loro situazione rispetto a un benchmark, che è un livello di prestazioni ottenibile a partire da quello che i colleghi di tutta Italia hanno inserito. Uno strumento simile può essere costruito per il Nucleo di cure primarie. Già la sola possibilità di confrontarsi, indipendentemente dagli strumenti di approfondimento e aggiornamento, nel tempo produce miglioramento.
La qualità dell'assistenza, è stato infine detto a Bologna, non può più prescindere dal ruolo dell'infermiere professionale in studio; questi dovrebbe acquisire, sul modello di altri Paesi europei, anche funzioni di gestione delle acuzie, fornendo risposte professionali concordate con il medico, ma soprattutto compiti relativi alla gestione di patologie croniche e all'assistenza domiciliare. Ciò renderebbe possibile liberare alcune risorse del medico per offrire prestazioni di qualità migliore e per trovare il tempo per un ascolto del paziente che possa rivelare anche il suo disagio familiare, ambientale, sociale o lavorativo.

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