L’insonnia nell’ambulatorio di medicina generale

Inserito da redazione il Sa, 07/02/2009 - 10:16

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Osservazione

Bruschelli C, Nati G, Sabatini M

L’insonnia è un disturbo per il quale il paziente si rivolge comunemente al medico di famiglia. In uno studio osservazionale della durata di 12 mesi sono stati inclusi pazienti afferenti al medico di famiglia per insonnia, con l’obiettivo primario di rilevarne prevalenza e incidenza, associazione con patologie organiche, trattamento e (come obiettivo secondario) efficacia di questo.

parole chiave:

Insonnia; Medicina generale, trattamento

Occhio Clinico 2008; 11: node/1195

Introduzione Nello studio Morfeo, condotto in Italia dalla Società italiana di medicina del sonno nel 2004 (Terzano 2004, Terzano 2006) è stata valutata del 64% l’incidenza dell’insonnia nei soggetti che si recano dal proprio medico di famiglia per altre motivi; il 44% di questi insonni, riferisce ripercussioni fisiche (sonnolenza diurna, astenia) o psichiche (irritabilità, umore depresso) tali da compromettere la qualità della vita. Per il medico di medicina generale, strumento diagnostico indispensabile è un’anamnesi accurata riguardante le abitudini di sonno e tutti i fattori potenzialmente responsabili di insonnia (Morin 2004) e altrettanto indispensabile si rivela, la conoscenza di eventuali patologie associate (Gooneratne 2006) e dei fattori di rischio per la salute correlati alla carenza di sonno. occuparsi del fenomeno insonnia in tutte le sue implicazioni può avere effetti positivi sulla salute globale del paziente (Summers 2006). L’insonnia si può distinguere in: Insonnia da adattamento E’ un disturbo del sonno acuto, che colpisce prevalentemente donne e anziani, spesso riconducibile a un fattore di stress noto (per esempio un lutto), generalmente di durata non superiore a tre mesi . Insonnia psicofisiologica E’ l’insonnia cosiddetta «condizionata», della durata anche di decenni, non associata a particolari fattori di stress; si manifesta essenzialmente con uno stato di eccitazione, tensione muscolare e incapacità di rilassamento nel momento dell’addormentamento o in un sonno non ristoratore (irrequieto, frammentato, leggero). Merita particolare attenzione per le malattie cardiovascolari, respiratorie croniche, l’incontinenza, l’obesità e il diabete ad essa associati. Insonnia secondaria a malattie psichiatriche In questo tipo d’insonnia, la patologia sottostante è rappresentata da una nevrosi (ansia o depressione) oppure da una psicosi ( bipolarismo, schizofrenia e altre).   Rischi correlati a insonnia Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato un rapporto bidirezionale tra salute e durata/qualità del sonno: numerose patologie croniche compromettono la qualità del sonno e la carenza può indurre patologie anche gravi. In particolare, la riduzione del sonno è stata correlata ad aumento della pressione arteriosa (Gangwisch 2006, Peppard 2000), ad aumento del IMC (Vorona 2005, Gangwisch 2005), a un aumento del rischio di insorgenza di diabete tipo 2 nel sesso maschile (Yaggi 2006), ad aumento dell’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene correlabile con insorgenza di depressione (Peppard 2006). Tra i disturbi della qualità del sonno ruolo dominante è svolto dalla sindrome delle apnee notturne, caratterizzata dal collasso ripetuto delle alte vie respiratorie durante il sonno e fattore di rischio per patologie cardiovascolari, ictus, depressione, aumento della mortalità (Carney 2006).   Materiali e metodi Si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo i cui obiettivi sono: valutare prevalenza e incidenza dell’insonnia nella popolazione di pazienti del medico di medicina generale, distribuzione per genere, tipo d’insonnia (acuta, psicofisiologica, secondaria a disturbi psichici), riscontro percentuale delle principali patologie associate, tipo di trattamento effettuato. Obiettivo secondario è valutare l’efficacia dell’intervento con follow up a un mese. Il periodo di osservazione è stato di un anno, dal 1 gennaio al 31 dicembre 2007. Erano inclusi nello studio tutti i pazienti tra i 18 e i 90 anni afferiti all’ambulatorio del medico di famiglia per disturbi del sonno.   Risultati I pazienti afferiti per insonnia sono stati 95 su un totale di 1070 (pari all’8,9 %); le donne sono state 75 (78,9%); i pazienti affetti da insonnia acuta sono stati 23 (24,2 %), tra i quali 18 donne; i pazienti affetti da insonnia secondaria a disturbi psichici sono stati 28 (29,5 %), tra i quali 21 donne); i pazienti affetti da insonnia psicofisiologica sono stati 44 (46,3%), tra i quali 34 donne. In 81 pazienti erano presenti queste patologie: <ul> <li> ipertensione arteriosa: 34 pazienti (35,7%); </li> <li> BMI > 26: 18 pazienti (18,9%); </li> <li> cardiopatie: 8 pazienti (8,4%); </li> <li> BPCO: 8 pazienti (8,4%); </li> <li> diabete,:6 pazienti (6,3%); </li> <li> ipertrofia prostatica benigna: 5 pazienti (5,2%); </li> <li> OSAS (<a href="http://db.acp.it/Quaderni2007.nsf/6ea1d3fb6a7ded0ac1256f44005a1f56/23b12b8af3ed3e73c12572a70041dc15/$FILE/ilcasocheinsegna.pdf">Obstructive Sleep Apnea Syndrome):</a> 2 pazienti (2,1%). </li> </ul>   Trattamento Il primo passo del trattamento è consistito per tutti i pazienti in raccomandazioni personalizzate su misure di igiene del sonno e modifiche dello stile di vita (ridurre, in prossimità dell’ora di coricarsi, l’esercizio fisico, l’uso di alcool o bevande nervine (the, caffè, cioccolato, cola), i pasti abbondanti, gli stimoli emotivi e intellettivi; aumentare il comfort ambientale ). Tutti i pazienti con insonnia secondaria a disturbi psichici sono stati indirizzati (o rafforzati a proseguire, se già in trattamento ) alla terapia cognitivo-comportamentale per disturbi del sonno; in tutti i pazienti affetti da altre malattie sono stati rivalutati gli obiettivi terapeutici indicati da linee guida specifiche (EHS 2007, GOLD 2004, NICE 2006 Diabetes care, ATP III); 84 pazienti sono stati inoltre trattati farmacologicamente con terapie il più possibile appropriate in relazione all’età, alle terapie e patologie concomitanti, alla gravità del disturbo, all’epoca d’insorgenza dell’insonnia, al tipo d’insonnia. I farmaci utilizzati sono stati le benzodiazepine: <ul> <li> flurazepam 15 mg, ad azione prolungata: 12 pazienti </li> <li> bromazepam 1 mg, ad azione intermedia: 32 pazienti </li> <li> temazepam da 7,5 a 30 mg, ad azione breve: 23 pazienti. </li> </ul> In alcuni soggetti sono stati usati gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine: <ul> <li> zopiclone 5 mg, a emivita breve: 11 pazienti </li> <li> zolpidem 10 mg, a emivita molto breve: 6 pazienti. </li> </ul>   Follow up ad 1 mese Dei 95 pazienti inclusi nell’osservazione, tre (uno affetto da OSAS grave e successivamente sottoposto a trattamento con CPAP, Continous Positive Airway Pressure), una donna affetta da schizofrenia in fase dissociativa e una donna affetta da ansia grave generalizzata) non hanno ottenuto miglioramenti del sonno; 92 pazienti hanno invece riferito modificazioni positive di carattere qualitativo o quantitativo, con aumento delle ore di sonno continuativo o scomparsa della difficoltà di addormentamento e conseguente riduzione dei disturbi diurni da privazione di sonno. Sei pazienti in trattamento con zopiclone dopo una settimana sono passato a zolpidem per comparsa di effetti collaterali (forte sensazione gustativa di amaro al risveglio). I 23 pazienti affetti da insonnia acuta hanno interrotto al follow up il trattamento farmacologico continuativo; i restanti pazienti hanno proseguito con tempi e modalità individuali, concordate singolarmente con il medico curante.   Discussione Sebbene il numero dei pazienti inclusi nello studio corrisponda a meno del 10 % della popolazione di assistiti in carico, il medico di medicina generale si dimostra anche nel caso dell’insonnia idoneo al riconoscimento e al trattamento, con un supporto psichiatrico ove necessario, di un disturbo che influenza negativamente la qualità di vita dei pazienti e lo sviluppo di malattie croniche.

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Insomnia is a frequent cause of consultation in a GP’s practice In a 12 months observational study about patients with sleep disorders. The primary objectives of this study were prevalence, incidence, comobidity and treatment and a secondary one was the efficacy of treatment.

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