Peggioramento cognitivo improvviso in corsia

<p class="firma"> <b>Simonetta Pagliani</b><br /> Occhio Clinico </p> <p class="sommario"> Negli anziani in ospedale, il delirium ha una prevalenza dall’11 al 42%, sia come causa stessa del ricovero, sia, più spesso, perché insorto durante la degenza. </p> <p class="caso"> <b>Il caso</b><br /> Ho un paziente di 86 anni, il signor Fiorenzo G, non era certamente un vecchio brillante: noioso e ripetitivo nell’eloquio, puntiglioso nel catalogare per iscritto i farmaci che assume (è un iperteso, iperuricemico e iperlipidemico), ma smemorato della posologia, lento nei gesti (quanti preziosi minuti mi fa perdere nel raccattare e riporre, con meticolosità mista a disordine, tessera, referti, ricette e nell’indossare giacca, sciarpa e cappotto!).<br /> Tutto sommato, però, era autonomo nelle incombenze quotidiane, continuava a curare l’orto, girava per il paese in bicicletta, polemizzava sui politici della parte contraria alla sua. Due mesi fa, una bronchite acuta, nonostante la terapia antibiotica. è degenerata in polmonite franca con annesso scompenso cardiaco <br /> In ospedale, come mi ha riferito la moglie, ha cominciato a «dare i numeri»: voleva strapparsi le flebo, chiamava in continuazione (anche la propria madre) ed è diventato incontinente. Quando, a polmonite guarita e scompenso superato, è stato dimesso, le sue condizioni mentali erano migliorate, ma stabilizzate a un livello inferiore a quelle precedenti: ora non è più in grado di andare in giro da solo, perché, a volte, non ritrova la strada di casa, ripete molte volte la stessa domanda ai familiari, confonde l’ubicazione delle stanze di casa.<br /> So che lo stress dato da una malattia importante o dallo stesso ricovero in ospedale può portare il paziente anziano al delirium, ma mi chiedo se la forma che ha colpito Fiorenzo non sia piuttosto il normale evolversi di una demenza senile. </p> <p> Come ha ipotizzato il collega del caso, il signor Fiorenzo pare aver subito il deterioramento cognitivo che spesso viene riscontrato dal medico di famiglia che riprende in mano la situazione clinica di un paziente anziano dimesso dall’ospedale. Un’alterazione cognitiva globale a insorgenza acuta, con decorso fluttuante e nella maggior parte dei casi di breve durata (ore o giorni), fino a un massimo di 6 mesi (periodo oltre il quale si deve pensare a una probabile demenza), si definisce con il termine «delirium». <br /> Secondo i criteri del Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) IV, il delirium è tale se è una conseguenza diretta di una o più patologie in atto, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza (vedi la tabella 1).<br /> Nell’anziano, qualsiasi patologia acuta, sia medica sia chirurgica, può persino esordire con la comparsa di delirium. Nel post operatorio, l’incidenza di delirium è più elevata dopo interventi ortopedici (42%) che dopo quelli di chirurgia generale (5-10%) (vedi la tabella 2).<br /> Fiorenzo, contrariamente alla maggioranza degli anziani, nei quali è più frequente il delirium ipoattivo, che si manifesta con disattenzione e sopore, ha avuto un comportamento di agitazione psicomotoria. Sono presenti in quasi tutti i soggetti sintomi psicotici, quali illusioni e false interpretazioni (l’invocazione della mamma).<br /> Quando si manifesta nelle tarde ore del pomeriggio (la cosiddetta «sindrome del tramonto»), il delirium sovverte il ritmo sonno–veglia .<br /> L’esordio di questo decadimento cognitivo acuto può essere una caduta o un’improvvisa incontinenza e qualsiasi repentino cambiamento del comportamento dovrebbe essere considerato segno di delirium, fino a prova contraria.<br /> Nel sospetto di questa condizione, bisogna ricercare il momento d’inizio dei sintomi, l’eventuale collegamento all’uso di farmaci o all’assunzione di bevande alcoliche, analoghi episodi nel passato e la presenza di un preesistente deficit cognitivo. <br /> Esistono anche test specifici quali il Confusional State Evaluation che valuta il disorientamento, le alterazioni del comportamento, il linguaggio inappropriato e le illusioni o allucinazioni, e il Delirium Rating Scale, che ne stabilisce la gravità.<br /> Per ricordare le possibili cause scatenati un delirium, gli anglosassoni, nella loro «acronimomania», hanno coniato VINDICATE (che sta per: Vascular, Infections, Nutrition, Drugs, Injury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine) riassumendo, peraltro, tutto l’esistente in medicina.<br /> Tra i farmaci responsabili, vanno ricordati soprattutto quelli con effetti anticolinergici, che sono frequentemente utilizzati per patologie dell’anziano, quali il morbo di Parkinson, la depressione, il dolore cronico, i sintomi comportamentali della demenza e la confusione mentale stessa (vedi tabella 3).<br /> Spesso, interviene come concausa il disagio psicologico: soprattutto nelle unità di terapia intensiva, l’isolamento, il dolore, la paura, la deprivazione sensoriale e l’interruzione del sonno sono fattori di rischio di delirium.<br /> Per quanto riguarda l’osservazione finale del collega, va detto che la demenza è, al contempo, uno dei fattori predisponenti più importanti e, quando il delirium non è prontamente reversibile, un segno premonitore di demenza. </p> <p class="sottotitolo"> Prevedere e prevenire il delirium </p> <p> In un paziente anziano ricoverato, oppure allettato a casa propria per un peggioramento clinico di una condizione cronica o per una malattia acuta, l’insorgenza di delirium dovrebbe essere sempre considerata un evento prevedibile e, quindi, prevedibile (vedi la tabella 5).<br /> La prevenzione parte dall’identificazione e dal controllo di 6 fattori di rischio: </p> <ul> <li> deficit cognitivo</li> <li> deprivazione del sonno</li> <li> immobilità</li> <li> riduzione del visus</li> <li> ipoacusia</li> <li> disidratazione</li> </ul> <p> Quindi, qualunque sia la possibile causa, occorre attuare provvedimenti quali:<br /> garantire un’adeguata idratazione e un regolare apporto nutritivo, anche per via parenterale;<br /> verificare la saturazione d’ossigeno, in quanto l’ipossia riduce le prestazioni cerebrali;<br /> migliorare la situazione ambientale, soprattutto se l’anziano è ricoverato in una struttura residenziale, dove coesistono molti fattori di rischio (vedi la tabella 4);<br /> fare in modo che il paziente sia assistito sempre dalle stesse persone e favorire le relazioni sociali del paziente con familiari e amici;<br /> correggere i deficit sensoriali con occhiali e protesi acustiche; <br /> favorire l’attività fisica, mobilizzando il paziente per evitare la sindrome da allettamento;<br /> non sedare immediatamente un paziente affetto da deambulazione afinalistica, ma allestire uno spazio protetto dove il soggetto possa muoversi liberamente;<br /> trattare il dolore e regolarizzare la funzione intestinale e quella urinaria evitando i cateteri vescicali, che i malati tendono a strappare con relativi traumi e che favoriscono le infezioni delle vie urinarie.<br /> non usare mezzi di contenzione fisica (lenzuola, sbarre, eccetera) che hanno dimostrato di non ridurre il numero di cadute e di aumentare il rischio di traumi: è meglio abbassare il letto o mettere il materasso direttamente sul pavimento. </p> <p class="sottotitolo"> Se inevitabili, ci sono i farmaci </p> <p> L’uso di farmaci psicoattivi viene chiamato «contenzione farmacologica», dal momento che essi non curano la causa del delirium, ma si limitano a sedare le sue manifestazioni disturbanti. I farmaci devono essere usati solo quando l’agitazione:<br /> impegna eccessivamente l’apparato cardio-respiratorio del paziente;<br /> rende impossibile somministrare le necessarie terapie;<br /> rende il paziente pericoloso per sé e per gli altri.<br /> Tutti i farmaci psicoattivi usati contro il delirium possono, paradossalmente, peggiorare la confusione mentale e lo fanno soprattutto quelli che hanno effetti anticolinergici. Poiché non esiste il farmaco ideale, il sedativo va prescritto al dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile; quando poi il paziente è stazionario per 36 ore, va sospeso.<br /> Tra i neurolettici, l’aloperidolo è efficace, agisce rapidamente, ha scarsi effetti collaterali anticolinergici, pochi metaboliti attivi e bassa probabilità di causare sedazione e ipotensione. Allunga, però, l’intervallo QT e può indurre torsione di punta, per cui richiede l’esecuzione di ecg frequenti: se il QT supera i 450 millisecondi o il 25% della durata del QT basale, il farmaco va sospeso.<br /> Il più grave (per fortuna raro) effetto collaterale da neurolettici è la sindrome maligna da neurolettici, che comporta rigidità muscolare e aumento delle creatinfosfochinasi (CPK), febbre, instabilità autonomica (respirazione irregolare, colorito cianotico o pallido, singhiozzo, tremori, sbadigli) e leucocitosi.<br /> Altro evento avverso è l’acatisia, stato di grave irrequietezza e iperattività che deve essere distinto dal delirium stesso, perché va curato sospendendo, e non aumentando, il farmaco.<br /> Anche gli antipsicotici atipici (risperidone, olanzapina, quetiapina) sono efficaci e hanno meno effetti collaterali di tipo extrapiramidale dei neurolettici. Sono stati però messi di recente in luce i notevoli effetti sul metabolismo glucidico e lipidico della loro assunzione prolungata (vi è possibilità di diabete iatrogeno)<br /> Le benzodiazepine a emivita breve e intermedia sono i farmaci di scelta nelle sindromi da astinenza da alcool e da farmaci sedativi-ipnotici. Hanno un’azione rapida, ma possono causare disinibizione e depressione respiratoria. Nel paziente anziano si utilizzano preferibilmente il lorazepam e l’oxazepam. </p> <table border="1"> <tbody> <tr> <td><b>Tabella 1</b></td> </tr> <tr> <td><b>Diagnosi di delirium secondo il DSM IV</b></td> </tr> <tr> <td>Disturbo dello stato di coscienza (riduzione della capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzione).</td> </tr> <tr> <td>Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non dovuti a una demenza preesistente o in evoluzione.</td> </tr> <tr> <td>Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata).</td> </tr> <tr> <td>C’è la prova dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o di una sindrome di astinenza.</td> </tr> </tbody> </table> <br /> <table border="1"> <tbody> <tr> <td><b>Tabella 2</b></td> </tr> <tr> <td><b>Cause di delirium postoperatorio</b></td> </tr> <tr> <td>Ipossia cerebrale perichirurgica</td> </tr> <tr> <td>Ipotensione</td> </tr> <tr> <td>Aumento di cortisolo da stress chirurgico</td> </tr> <tr> <td>Uso di farmaci narcotici con attività anticolinergica</td> </tr> <tr> <td>Dolore postchirurgico</td> </tr> <tr> <td>Alterazioni idro-elettrolitiche</td> </tr> </tbody> </table> <br /> <table border="1"> <tbody> <tr> <td><b>Tabella 3</b></td> </tr> <tr> <td><b>Farmaci con azione anticolinergica sono:</b></td> </tr> <tr> <td>Antipsicotici triciclici (fenotiazine)</td> </tr> <tr> <td>Antidepressivi triciclici (nortriptilina)</td> </tr> <tr> <td>Barbiturici</td> </tr> <tr> <td>Benzodiazepine</td> </tr> <tr> <td>Antistaminici</td> </tr> <tr> <td>Spasmolitici</td> </tr> <tr> <td>Antiparkinsoniani (difenidramina)</td> </tr> <tr> <td>Antidiarroici (difenossilato)</td> </tr> <tr> <td>Miorilassanti</td> </tr> <tr> <td>Prodotti per il trattamento sintomatico della tosse (codeina)</td> </tr> <tr> <td>Digitale</td> </tr> <tr> <td>Narcotici (meperidina, morfina, tramadolo)</td> </tr> <tr> <td>Prednisolone</td> </tr> <tr> <td>Cefalosporine di terza generazione</td> </tr> </tbody> </table> <br /> <table border="1"> <tbody> <tr> <td><b>Tabella 4</b></td> </tr> <tr> <td><b>L’importanza del contesto</b></td> </tr> <tr> <td><i>L’ambiente deve:</i></td> </tr> <tr> <td>essere calmo e tranquillo, con buona illuminazione non eccessiva che eviti possibilmente le ombre (causano illusioni); deve tendere a conservare il ritmo giorno-notte;</td> </tr> <tr> <td>evitare la deprivazione sensoriale, ma eliminare i rumori improvvisi e fastidiosi;<br /> </td> </tr> <tr> <td>favorire l’orientamento (grandi orologi, calendari ben leggibili, colori);</td> </tr> <tr> <td>avere il campanello di chiamata facilmente accessibile;</td> </tr> <tr> <td>essere provvisto di oggetti familiari (fotografie, oggetti conosciuti);</td> </tr> <tr> <td>evitare la presenza di due pazienti agitati nella stessa stanza;</td> </tr> <tr> <td>evitare il più possibile i trasferimenti e i cambiamenti;</td> </tr> <tr> <td>possedere percorsi specifici per i pazienti con wandering</td> </tr> </tbody> </table> <br /> <p class="bibliografia"> Bibliografia </p> <ul> <li>White S.The neuropathogenesis of delirium. Rev Clin Gerontol 2002;12: 62.</li> <li>Ebersoldt M et al. Sepsis-associated delirium. Intensive Care Med 2007; 33: 941.</li> <li>McCusker J et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;1624: 57.</li> <li>Yesavage JA et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1983; 17: 37.</li> <li>Alagiakrishnan K et al. An approach to drug induced delirium in the elderly. Postgrad Med J 2004; 80: 388.</li> </ul>