Un caveat del trattamento estroprogestinico

Francesco Carelli; Stefano Sgherzi Medicina generale (Milano) Il caso Di colpo senza fiato Anna B. una donna di 34 anni non ha mai frequentato l’ambulatorio sia per la mancanza argomenti clinici da discutere con me, sia perché le poche volte che l’ha fatto, l’ho incalzata con le esortazioni a smettere di fumare le sue 10 sigarette quotidiane. Quando Anna viene in ambulatorio per dirmi che da alcuni giorni ha una sensazione di oppressione, ancor più che di dolore, al petto, che si associa a una dispnea che si aggrava durante gli sforzi, anche moderati, la visito subito, ma non rilevo nulla di patologico. Sono un po’ allarmato dall’espressione preoccupata di una paziente che non è certo una frequentatrice abituale dei medici; inoltre, mi viene in mente che, da due anni, assume un contraccettivo orale estroprogestinico (0,075 mg etinilestradiolo+0,03 mg gestodene). E’ vero che, prima di prescriverlo, ho fatto un’accurata anamnesi e uno screening per fattori di rischio tromboembolici, congeniti e acquisiti, risultati negativi, ma la mando ugualmente in pronto soccorso, sospettando un’embolia polmonare. In ospedale le fanno un ecg, la radiografia del torace e un ecocardiogramma, tutti con esito negativo. L’unico dato alterato è rappresentato da un modico aumento della troponina, che induce i colleghi a chiedere una TC del torace con e senza mezzo di contrasto, per lo studio mirato del circolo polmonare: ne emerge una «apposizione trombotica in corrispondenza di entrambi i lobi inferiori, bilateralmente, con interessamento dei rami segmentari e lobari del circolo arterioso polmonare, più evidente a sinistra, ove la componente trombotica occupa il tronco principale dell’arteria polmonare». Viene inoltre eseguito un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori e un’ecografia addominale con studio particolare della vena cava e dei suoi rami venosi principali: entrambe le indagini non rilevano alcuna ostruzione trombotica. Anna viene ricoverata e sottoposta a terapia con eparina al dosaggio di 100 U/kg x2/dì, da subito embricata con dicumarolo che poi verrà proseguito, da solo, una volta raggiunto il range terapeutico di INR tra 2 e 3, per 6-12 mesi. Tale è l’indicazione dell’American College of Chest Physicians nel 2004 per il primo episodio di embolia polmonare idiopatica, per prevenire l’alta frequenza di recidive o di estensione della trombosi. Tra i sintomi sulla cui tempestività di inquadramento differenziale si basa la prognosi e il decorso di una malattia, ci sono senz’altro i dolori toracici. Quando alla toraco algia si associa dispnea, è fondamentale l’anamnesi comprendente abitudine al fumo, esposizione professionali a inalanti, farmacoterapia, storia familiare o personale di trombofilia, pregressi episodi di flebopatia. Da indagare anche le caratteristiche della dispnea ed i tempi di insorgenza (una dispnea acuta, associata a precordialgia, può essere suggestiva per embolia polmonare, per ostruzione acuta di uno o più vasi arteriosi polmonari da parte di un trombo o embolo). In caso di riconoscimento di un embolia polmonare va ricercata una tromboflebite asintomatica, a carico delle vene profonde toraco addominali o degli arti ove si forma l’embolo nel 95% dei casi. L’embolia polmonare ricorre 100 volte l’anno ogni 100.000 abitanti, con una mortalità a 30 giorni dell’11%; negli USA rappresenta la prima causa di morte nelle donne in gravidanza e in quelle allettate in ospedale sopra i 65 anni. A causa dell’insidiosità del quadro clinico e della difficoltà di diagnosi sulla base della sola clinica, è sicuramente sottodiagnosticata e richiede il mantenimento di un allarme clinico e l’assegnazione di grande importanza alla raccolta anamnestica dei fattori di rischio: * età * gravidanza * interventi chirurgici (specie ortopedici) * neoplasie * obesità * immobilità * pregresse tromboflebiti * terapia con estrogeni * deficit di proteine anticoagulanti (AT III, proteina S e C, resistenza alla proteina c attivata, fattore V di Leiden) * piastrinosi * iperfibrinogenemia * iperomocisteinemia * deficit acquisiti della coagulazione (Ab anti-fosfolipidi, Ab anti cardiolipina, Lupus Anti Coagulant. Il rischio aumenta notevolmente se coesistono più fattori; per questo motivo, per esempio, prima di un intervento di chirurgia maggiore una donna deve sospendere temporaneamente l’eventuale terapia ormonale. Il protocollo proposto dalla task force sull’embolia polmonare della Società italiana di cardiologia nel 2001 è strutturato sulla base di livelli di crescente complessità diagnostica, integrando i dati derivanti da anamnesi, sintomi, indagini ematochimiche e strumentali, utili a quantificare la probabilità di embolia polmonare come alta (90%), media (50% ) e bassa (10%). Esso consente di seguire linee guida che diminuiscano le mancate diagnosi e razionalizzino l’esecuzione di indagini di secondo livello come la TC, l’unica che può fornire informazioni sull’entità e la localizzazione dell’embolo e sul sovraccarico cardiaco destro, quando radiografia del torace, ecg ed ecografia possono essere ancora negativi, come è avvenuto nel caso raccontato in apertura. L’analisi accurata dei fattori di rischio è fondamentale per porre il sospetto, vista l’aspecificità, l’andamento subdolo della sintomatologia e le basse sensibilità e specificità delle indagini di primo livello: la paziente del caso presentava come fattori di rischio l’abitudine al fumo in concomitanza con la terapia stroprogestinica. Il collega ha eseguito uno screening per il rischio tromboembolico, ma forse non ha dato sufficiente peso al rischio legato a questa abitudine voluttuaria.