L’ansia trattata nell’ambulatorio di medicina generale

Ricerca originale L’ansia trattata nell’ambulatorio di medicina generale Carla Bruschelli, Giulio Nati (medicina generale;Roma) Bruna Maccarrone (psicoterapia; Roma) Riassunto La crescente prevalenza dei disturbi d’ansia tra i pazienti afferenti alla medicina generale induce a una sempre più stretta collaborazione con altre figure operanti nel trattamento dei disturbi psichici; in uno studio osservazionale sono state valutate prevalenza, incidenza , efficacia farmacologica ed efficacia psicoterapica, mediante l’impiego di metodi innovativi. Abstract The growing prevalence of anxiety troubles among patients who turn to GP’ practice induces to an even closer cooperation with other health workers who are expert in treatment of psychic disorders; in an observational study prevalence, incidence, drugs and psychotherapy efficacy have been identified using innovative methods. Introduzione Dati recenti rivelano che in Italia i pazienti con disturbi psichici sono dal 19% al 47% dei frequentatori degli studi di medicina generale e che tra di essi la prevalenza dei disturbi d’ansia è oltre un terzo (DSM IV 1997); inoltre emerge che è il medico di famiglia il principale prescrittore di psicofarmaci (del 62% degli ansiolitici e del 78% degli antidepressivi, ISTAT 2004) , a dimostrare il suo frequente contatto con questi pazienti. Come per lo specialista psichiatra o per lo psicologo, il medico di famiglia può utilizzare come primo ed efficace strumento valutativo il colloquio clinico, avvalendosi del suo peculiare rapporto con il paziente e facilitato spesso dalla conoscenza delle vicende degli assistiti (Sartorius 1996, Escobar 1998). Il colloquio clinico diventa, così, l’elemento basilare per la formulazione di una corretta diagnosi orientativa, cui fanno seguito una verifica ottenibile con test specifici e validati e la programmazione di un trattamento il più possibile appropriato in termini di costo beneficio. Ci si è dunque chiesto se i dati epidemiologici e le indicazioni fornite dalle linee guida per il trattamento dell’ansia (NICE 2004) e della depressione lieve con ansia (NICE 2007) fossero sovrapponibili e facilmente applicabili al setting della medicina generale e si è deciso di osservare in modo retrospettivo tali pazienti, con gli obiettivi di valutare prevalenza e incidenza della patologia e soprattutto l’efficacia del trattamento farmacologico (Rickels 2000, Thase 2001) e di un trattamento psicoterapico innovativo (Davidson 2001, Shapiro 2002) con follow up nello studio del medico di famiglia. Materiali e metodi E’ stato disegnato uno studio osservazionale che ha visto coinvolti 86 pazienti (67 donne e 19 uomini), osservati da gennaio 2001 a ottobre 2006, con i seguenti criteri di inclusione: età tra i 18 ed i 60 anni, diagnosi di sindrome ansiosa alla visita medica inserimento in un percorso terapeutico condiviso con lo specialista. La collaborazione con lo specialista consisteva nell’accordo sulle terapie farmacologiche e nella somministrazione del test psicologico di valutazione CBA (Cognitive Behavioural Assessment) da parte del curante e sua valutazione da parte di una psicologa psicoterapeuta, la quale, successivamente somministrava e valutava il test psicologico MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventary ). Gli 86 pazienti risultati affetti da ansia non reattiva sono stati osservati secondo la modalità di trattamento somministrato (farmacoterapia, psicoterapia con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) praticata dalla stessa psicoterapeuta o trattamento misto ) con follow up a tre, sei e dodici mesi nello studio di medicina generale, mediante colloquio clinico e nuova somministrazione del test CBA (Sannavio 2002). Il test CBA Le scale CBA sono test di autovalutazione ideate da un gruppo di psicologi italiani per lo studio analitico del singolo paziente nella pratica clinica. Consistono in un approccio multidimensionale attraverso batterie strutturate di test e integrazione dei dati acquisiti con i successivi colloqui. La batteria, somministrata come un’intervista, è composta da 10 schede ciascuna comprendente domande omogenee che sondano la storia personale del paziente, intro ed estroversione, stabilità emozionale, presenza di disturbi psicofisiologici, ansia di stato, ansia di tratto, depressione, ossessioni e compulsioni, disadattamento, simulazione e somatizzazione. Il test MMPI E’ un test di pertinenza specialistica, ad ampio spettro, che consente di valutare caratteristiche strutturali di personalità e disordini di tipo emotivo; strutturato con 567 domande a risposta alternativa SI/NO. Il metodo EMDR ( Eye Movement Desensitization and Reprocessing ) Si tratta di un metodo psicoterapico per il trattamento dei disturbi emotivi causati da esperienze di vita (traumi, stress, eventi disturbanti nell’infanzia) che unisce elementi originari di orientamenti teorici clinici consolidati, tra cui quelli della scuola psicodinamica, cognitivo comportamentale). E’ un approccio incentrato sul paziente che sembra offrire un sollievo più rapido dai disturbi rispetto alle psicoterapie convenzionali. permettendo al terapeuta la mobilitazione del meccanismo di auto guarigione. Il gruppo osservato in solo trattamento psicoterapico ha incluso 24 pazienti. La farmacoterapia Nel gruppo di 34 pazienti in trattamento solo farmacologico: 6 pazienti con comportamento depressivo dominante hanno assunto SSRI (4 sertralina 50 mg/dì e 2 paroxetina 20 mg/dì); 2 pazienti con sintomi somatici hanno assunto SNRI (venlafaxina 75 mg/dì); 6 pazienti solo ansiosi benzodiazepine (alprazolam con dosi da 0,5 mg a 2 mg/dì); 20 pazienti con sintomatologia ansioso depressiva hanno assunto benzodiazepine e SSRI (lorazepam e paroxetina nei 12 pazienti con ansia reattiva e sertralina più alprazolam negli 8 pazienti con depressione ansiosa ). Nel gruppo di 28 pazienti in trattamento psicoterapico e farmacologico (con quadro psicopatologico più ,grave ai test): 5 pazienti sono stati trattati con benzodiazepine (3 con alprazolam 3 mg/dì e 2 con lorazepam 2 mg/dì); 6 pazienti hanno assunto SSRI (2 fluoxetina 40 mg/dì e 4 sertralina 50 mg/dì); 17 pazienti hanno assunto benzodiazepine e psicoanalettici SNRI o SSRI (2 alprazolam e clordiazepossido, 4 bromazepam e venlafaxina, 5 lorazepam e sertralina, 6 alprazolam e paroxetina) . Risultati Dall’osservazione dei dati si evince che: il gruppo trattato con doppio intervento (farmacologico e psicoterapico) ha ottenuto più precocemente la riduzione dei principali sintomi e disturbi con attenuazione della compromissione della vita quotidiana, mantenendo stabilmente il controllo raggiunto; il gruppo trattato solo con farmacoterapia ha presentato a 12 mesi di distanza una recidiva sintomatologica; il gruppo trattato solo con psicoterapia ha mostrato a 12 mesi una stabile riduzione dei sintomi, raggiunta però più lentamente rispetto al gruppo in trattamento anche farmacologico. Discussione Pur considerando la complessità del metodo clinico e valutativo dei pazienti esaminati, questi dati suggeriscono la valenza dell’intervento diretto del medico di medicina generale nell’inquadramento diagnostico e nel trattamento dei disturbi psichici di minore gravità. Se ne ricava, inoltre, una riflessione sulla produttività, in termini di costo beneficio, della condivisione diretta dei percorsi clinico terapeutici con altri operatori del sistema sanitario. La continuità del rapporto del medico con il paziente e la sua maggiore conoscenza rispetto a uno specialista ambulatoriale, consente un più facile riesame periodico dell’equilibrio tra benefici, svantaggi, sicurezza, efficacia e adeguatezza della psico e farmaco terapia. Bibliografia Davidson PR et al. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001; 69: 305. DSM IV per la Medicina generale. Edizione italiana della Primary Care Version. Milano: Masson, 1997. Escobar J et al. Somatization disorder in primary care. Br J Psychiatry 1998; 173: 262. Sartorius N et al. Depression comorbid with anxiety: result from WHO study on psycological disorders in primary healt care. Br J Psychiatry 1996; 168 (S 30): 38. NICE December 2004. Clinical Guideline 22. Anxiety: management of anxiety in adults in primary, secondary and community care. www.nice.org.uk NICE April 2007. Clinical Guideline 23. Depression ( amended ). www.nice.org.uk Rickels K et al. Efficacy of extended release venlafaxine in nondepressed outpatients with generalized anxiety disorders. Am J Psychiatry 2000; 157: 968. Sannavio E. Le scale CBA. Milano: Raffaello Cortina, 2002. Shapiro F. EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington DC: American Psychological Association Books, 2002. Thase ME et al. Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatry 2001; 178: 234.