Attenti al rene!

Quesito
Ho recentemente aderito al percorso diagnostico terapeutico proposto nella mia ASL per il diabete di tipo 2; in esso, uno dei capisaldi del controllo delle complicanze era la ricerca, almeno semestrale, della microalbuminuria. Dai dati forniti dagli stessi colleghi partecipanti al progetto, emergeva una decisa carenza di informazioni su questo aspetto dei pazienti diabetici e anch’io devo ammettere che in meno della metà delle cartelle cliniche dei miei era trascritto il dato, probabilmente per la scarsa conoscenza del significato predittivo della mortalità generale degli indici di funzionalità renale.

Risposta

L'albuminuria, anche in minime quantità, è un predittore indipendente di mortalità cardiovascolare e per tutte le cause nei pazienti con malattia coronarica stabile, diabetici e non diabetici, come avevano già suggerito alcuni studi (HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation e LIFE, Losartan Intervention for End Point Reduction) e come ha confermato il trial PEACE, Prevention of Events with an ACE Inhibitor.
La prevenzione primaria della comparsa di microalbuminuria consiste nel controllo glicemico ottimale: l'UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), nel diabete di tipo 2, ha dimostrato che la riduzione dell'emoglobina glicata da 7,9 a 7,0% si associa a una riduzione del 30% dell'incidenza di microalbuminuria. Lo stesso studio ha dimostrato che l'ottimizzazione del controllo glicemico è utile anche nella prevenzione secondaria dell'aggravamento del danno renale, mentre il suo ruolo nella cosiddetta prevenzione terziaria (della progressione della nefropatia agli stadi più avanzati) non è provato in modo univoco. Dal fatto, però, che il trapianto di pancreas può far regredire le lesioni glomerulari diabetiche anche avanzate, si può evincere la validità di raccomandare uno stretto controllo glicemico anche nei pazienti proteinurici.
Oltre alla riduzione dell'emoglobina glicata, altre misure concorrono a frenare l'evoluzione verso l'insufficienza renale terminale nel paziente diabetico: innanzi tutto, deve essere controllata la pressione arteriosa, che, prima della comparsa delle proteine urinarie, va tenuta sotto i 130/80 mmHg, ma entro i valori di 125/75, nei soggetti con proteinuria superiore a 1 g/die (NICE 2006).
Nei pazienti ipertesi con o senza albumina nelle urine, gli ACE-inibitori e i sartani, costituirebbero i farmaci anti ipertensivi d'elezione, come affermano, oltre al PEACE, lo studio Benedict, l'Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (IRMA2),il Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL), l'Irbesartan Diabetic Nephropathy, proteinuriay Trial (IDNT) e il Reduction of Endpoints in NIDDM with Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL).
I pazienti in terapia con ACE-inibitori e sartani devono, però:

  • iniziare il trattamento con cautela se la creatinina supera i 3 mg/dL;
  • utilizzare il massimo dosaggio tollerato dal paziente;
  • monitorare potassiemia e creatininemia (sospendere la terapia se la creatinina aumenta oltre il 30%).

Nell'Heart Protection Study anche la terapia con statine si dimostrava in grado di ridurre il calo della velocità di filtrazione glomerulare (glomerular filtration rate, GFR) e l'aumento della creatinina sierica, ma, d'altro canto, va considerato che l'utilizzo di statine in pazienti con ridotta funzione renale mette il paziente a maggior rischio di rabdomiolisi.
Per quanto riguarda la dieta, nei pazienti con nefropatia conclamata la quantità di proteine assunta quotidianamente dovrebbe non essere superiore a 0,8 g/Kg. Va poi abbandonato il fumo di sigaretta, che, secondo il cosiddetto studio Steno 2, è un fattore di rischio indipendente per la comparsa di microalbuminuria, per la progressione della stessa a proteinuria e, di conseguenza, per l'insufficienza renale, sia in pazienti con diabete di tipo 1 che di tipo 2.

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