Medicina generale: gli studenti danno il voto al corso

<p class="firma"><b>Vittorio Caimi</b>, <b>Marina Bosisio</b><br />medicina generale<br />Monza</p><p class="sottotitolo">Introduzione</p><p>In Italia, la situazione dell’insegnamento pre laurea della medicina generale è ancora eterogenea per tipo di accordo fra medicina generale e università, modalità di reclutamento dei tutor, obiettivi e organizzazione della didattica, scelta dell’anno accademico d’inserimento (attività didattica obbligatoria, ADO, oppure elettiva, ADE) e, infine, per i sistemi di valutazione. Nella Facoltà di medicina di Monza dell’Università di Milano Bicocca è in atto dal 1998 una esperienza di formazione pre laurea in medicina generale (vedi i precedenti articoli su OC in bibliografia). L’iniziale proposta di frequenza volontaria degli ambulatori e di seminari, nel 1999 si è trasformata in un corso elettivo riconosciuto dalla Facoltà;  dal 2002, infine, una convenzione fra l’Università e il Centro studi e ricerche in medicina generale (CSeRMeG) ha sancito l’inserimento dell’insegnamento di medicina generale (vedi le tabelle 1 e 2).</p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #00ff00"><td><b> Tabella 1 | l percorso formativo pre laurea a monza *</b></td></tr><tr><td><ul><li>incontro preliminare di presentazione della medicina generale; attività seminariali; divisione in 4 gruppi di frequenza (almeno 25 ore, comprese quelle dedicate alle visite a domicilio) negli ambulatori di circa 30 medici di famiglia cui è stata riconosciuta, previa partecipazione a un corso di formazione (accreditato per l’ECM) organizzato dalla Facoltà e da CSeRMeG, la qualifica di tutor; definizione degli obiettivi specifici che gli studenti devono raggiungere, la cui acquisizione deve essere certificata dal tutor.</li><li>alla fine del periodo di frequenza in studio, ogni gruppo partecipa a un incontro di valutazione (debriefing) dell’esperienza sul campo;</li><li>ogni anno viene organizzato per gli studenti del VI anno un corso elettivo teorico e pratico su temi specifici della medicina generale;</li><li>un medico di medicina generale,  con funzioni didattiche e di coordinamento di tutta l’attività, è stato nominato professore a contratto di medicina di famiglia; </li><li>l’università garantisce il supporto organizzativo e di segreteria, l’assicurazione contro gli infortuni per gli studenti, la riproduzione del materiale didattico e le aule per le attività seminariali; l’accesso, anche telematico, dei medici tutori alla biblioteca della Facoltà e una sede nell’edificio universitario.</li></ul></td></tr><tr><td>* L’insegnamento della medicina di famiglia è inserito nel Piano didattico del Corso di laurea specialistica in medicina e chirurgia, all’interno degli obiettivi del Corso integrato di sanità pubblica, igiene e medicina del lavoro, entrando a far parte del curriculum di tutti gli studenti (circa 100) e viene svolto al  quarto anno di corso.<br /></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1"><tbody><tr style="background-color: #00ff00"><td><b> Tabella 2 | Obiettivi didattici</b></td></tr><tr><td><ul><li>conoscere l’organizzazione del lavoro in medicina generale<br /></li><li>valutare l’epidemiologia delle malattie nel territorio<br /></li><li>osservare le persone sane e malate nel loro ambiente di vita</li><li>valutare la relazione medico paziente nelle cure primarie<br /></li><li>osservare il rapporto con lo specialista e con gli altri servizi del territorio</li><li>valutare il metodo clinico in medicina generale<br /></li></ul></td></tr></tbody></table><p class="sottotitolo">Materiali e metodi</p><p>Fin dagli inizi, il gruppo dei tutor ha definito diversi strumenti di valutazione del percorso formativo, sia da parte degli studenti sia dei tutor stessi. Per quanto riguarda gli studenti, nel seminario iniziale di presentazione viene valutato il loro grado di conoscenza del lavoro del medico di medicina generale e di interesse per esso; per quanto riguarda il raggiungimento degli obiettivi didattici del tirocinio, oltre al momento della valutazione dell’esperienza di gruppo, ogni studente compila un questionario e descrive un caso clinico che discuterà all’esame di Igiene (vedi la tabella 3).</p><p>&nbsp;</p><table border="1"> <tbody><tr style="background-color: #00ff00"><td><b> Tabella 3 | Descrizione di una consultazione</b></td></tr><tr><td> <ul><li>caratteristiche del paziente</li><li>motivo o motivi della visita presentati dal paziente</li><li>problemi di salute e clinici rilevati dal medico</li><li>eventuali problemi non medici presenti</li><li>risposte cliniche e assistenziali fornite dal medico</li><li>atteggiamento del paziente e caratteristiche della consultazione</li><li>atteggiamento del medico</li><li>commento e valutazione dello studente<br /></li></ul></td></tr></tbody> </table> <p class="sottotitolo">Risultati</p><p>Hanno risposto al questionario 97 studenti, che hanno dato in media un voto di 8,6 (in una scala da 1 a 10) all’esperienza. In tabella 4 sono indicati alcuni motivi del voto espresso. Ai propri tutor 91 studenti su 97 hanno dato un voto dall’8 al 10: nessuno di loro ha dichiarato di essere stato in difficoltà con il medico, mentre 4 lo sono stati con i pazienti (richiesta di uscire durante la visita, sfiducia nella misurazione della pressione arteriosa, cambio del medico da parte di un paziente). Più evidenti sono invece stati i problemi organizzativi creati dal tirocinio pratico: sovrapposizione con gli orari delle lezioni in università con perdita di troppe ore di lezione (lamentata da 14 studenti), sovrapposizione dell’ultimo gruppo con gli esami (4 studenti). Per quanto riguarda gli incontri d’aula, la lezione iniziale di presentazione in plenaria ha avuto un giudizio positivo quasi unanime, mentre i 4 incontri di debriefing sono stati visti come una ripetizione del questionario di valutazione; altri avrebbero preferito la discussione di casi clinici; altri ritengono che siano da fare col proprio tutor (vedi la tabella 5).</p><p>&nbsp;</p><table border="1"> <tbody><tr style="background-color: #00ff00"><td><b> Tabella 4 | Alcune motivazioni della valutazione * <br /></b></td></tr><tr><td><ul><li> Voto 3: scarsa attenzione al paziente, prescrizione di farmaci solo per tranquillizzare (1)</li><li>Voto 6: studente solo spettatore, mancanza di interesse (3)</li><li>Voto 7: lavoro noioso, ma almeno si acquisisce la conoscenza della professione (11)</li><li>Voto 8: conoscenza e rivalutazione del lavoro, apprezzamento per l’approccio al paziente e alla  diagnosi del tutor, visione del malato nel suo contesto e suo passaggio da paziente a persona, varietà della casistica, esperienza stimolante e gradevole (anche se si ignora il destino dei malati), voto non pieno perché non si fa molta pratica e c’è poco tempo a disposizione (24)</li><li>Voto 9: conoscenza e rivalutazione della professione, approfondimento della relazione medico paziente, esperienza gradevole e formativa (anche se tutor dipendente) e casistica varia (33)</li><li>Voto 10: conoscenza e rivalutazione del lavoro,  tutor coinvolgente e che trasmette amore per la professione, apprezzamento del rapporto personale medico paziente, apprendimento dell’approccio diagnostico, casistica varia, esperienza diversa da quella ospedaliera, possibilità di testare sul campo le proprie conoscenze (25) <br /></li></ul></td></tr><tr><td> * Le motivazioni al voto sono elencate in ordine di frequenza. In parentesi  il numero di studenti che ha espresso quel voto.</td></tr></tbody> </table> <p class="sottotitolo">&nbsp;</p><table border="1"> <tbody><tr style="background-color: #00ff00"><td><b> Tabella 5 | Osservazioni e proposte</b></td></tr><tr><td> <ul><li>anticipare il tirocinio al terzo anno prima dell’ingresso in ospedale</li><li>aumentare le ore di tirocinio, anche per poter seguire i pazienti nel tempo </li><li>evitare sovrapposizioni con lezioni universitarie e periodi d’esame</li><li>poter svolgere il tirocinio dal proprio medico</li><li>prevedere un tempo di discussione col tutor sui casi o su tematiche extra casi</li><li>fare consultazioni autonomamente, seppur sotto la supervisione del tutor </li><li>diminuire la didattica frontale: meglio approfondire le tematiche sul campo, in incontri per piccoli gruppi e in seminari di approfondimento</li><li>fare corsi elettivi per quinto e sesto anno e un altro tirocinio al sesto anno<br /></li></ul></td></tr></tbody> </table> <p class="sottotitolo">Conclusioni</p><p>Viene dato un giudizio estremamente positivo alla frequenza negli ambulatori dei medici tutor, che costituisce, come nelle altre sedi universitarie, il cuore della formazione degli studenti in medicina generale. A Monza, essa si mantiene nel tempo tra le attività formative professionalizzanti più gradite tra quelle offerte dal Corso di laurea: il voto medio di 8,6 espresso nella rilevazione relativa all’anno accademico 2006-2007 è solo di poco inferiore rispetto al voto medio di 9 dato nell’analoga valutazione effettuata nell’anno accademico 2003-2004.<br />I motivi di tale gradimento, espressi in tabella 4, ricalcano fedelmente quanto riportato in altre sedi universitarie. Fra di essi spicca il concetto di «conoscenza e rivalutazione» del lavoro del medico di medicina generale, segno indiretto di quel giudizio negativo che emerge spesso nei questionari compilati prima del lavoro sul campo e che è frutto di impressioni, preconcetti o anche di esperienze «da pazienti» col proprio medico.<br />Rende diversa la situazione soprattutto la figura del tutor, molto apprezzata dagli studenti a Monza come già a Genova. Cruciale per questo risultato sono la formazione di base e periodica dei tutor e la loro modalità di selezione, a Monza per cooptazione personale e non con criteri curriculari od organizzativi.<br />Anche se non è quella  ottimale per scegliere i tutor, questa strada fa però parte della storia monzese del rapporto fra medicina generale e Università e ha permesso finora di realizzare un percorso di qualità per gli studenti.<br />Le difficoltà dei pazienti ad accettare gli studenti erano già state rilevate anche in un precedente studio (vedi Occhio Clinico 2005; 2: 24) che commentava: «Il medico tutor deve sapere che uscire dal setting clinico per entrare in quello didattico cambia il comportamento dei pazienti. Se si considera il peso che la relazione ha nella clinica della medicina generale, è evidente che la presenza dello studente in ambulatorio influisce fortemente sull’incontro medico paziente». L’introduzione di profonde innovazioni (insegnamento universitario e ricerca) nella pratica clinica della medicina di famiglia richiede non solo da parte del medico, ma anche del paziente, un adeguamento culturale che ha bisogno di tempo per realizzarsi.</p><p class="sottotitolo">Sperimentare la didattica</p><p>Merita una riflessione il momento di debriefing, cioè della definizione di cosa è stato fatto, da confrontare con ciò che si doveva fare (briefing), rispetto all’esperienza sul campo. Data la sua criticità, emersa negli anni precedenti dalle valutazioni non solo degli studenti ma anche dei tutor conduttori, sono state utilizzate diverse strategie: discussione, seguendo la traccia degli obiettivi didattici, di ciò che gli studenti hanno recepito dall’esperienza; role playing (lo studente fa il medico, il tutor il paziente) di consultazioni tipo della medicina generale; sistematizzazione della caratteristiche della medicina generale a partire da casi clinici realmente osservati. In tutti i casi, la necessità principale è sempre stata la stessa: trovare modalità che coinvolgano gli studenti in modo realmente attivo rispetto alla tradizionale didattica frontale cui sembrano sempre più insofferenti, fatta salva la «tolleranza» degli studenti per la lezione iniziale sulla medicina generale, in quanto l’argomento era ancora nuovo e sconosciuto. Il tentativo di sperimentare metodologie didattiche innovative sembra presente anche in altre sedi universitarie: per esempio a Bologna  il debriefing (là chiamato «restituzione dell’esperienza») viene svolto con esercitazioni pratiche, role playing, metaplan (metodo di facilitazione dei processi di comunicazione nei gruppi di lavoro, basato sulla raccolta di opinioni dei partecipanti e la loro successiva organizzazione in blocchi logici).</p><p class="sottotitolo">Osservazioni e proposte</p><p>Anche se i risultati dei diversi strumenti di valutazione indicano che è possibile raggiungere gli obiettivi didattici stabiliti in un periodo di tempo relativamente breve (in tutto 3-4 settimane tra lezioni e frequenza ambulatoriale), molti studenti suggeriscono di aumentare il periodo di tirocinio o di prevedere un approfondimento in corsi elettivi al quinto o sesto anno. La brevità del tirocinio è lamentata a Bologna (dove però dura 15 giorni e non 3 settimane), a conferma del desiderio degli studenti di proseguire una esperienza nuova e stimolante prima ignota (tabella 5). E’, in realtà, previsto un corso elettivo di medicina generale per gli studenti degli ultimi anni; è allo studio, per converso, anche la presentazione di tematiche della medicina generale adatte a studenti che non hanno ancora conoscenze cliniche.<br />Qualche studente ha lamentato il poco tempo a disposizione per discutere i casi, oppure ha proposto di svolgere in modo autonomo la consultazione, con la supervisione del tutor. La soluzione al primo  problema potrebbe essere quella di fermarsi a discutere dopo la seduta ambulatoriale; quella al secondo, invece, ha un ostacolo oggettivo nella preparazione clinica ancora insufficiente degli studenti del quarto anno; viene affidata una maggiore autonomia nella consultazione ai tirocinanti del quinto e sesto anno. A differenza che a Bologna, a Monza non è ancora stato risolta la questione della sovrapposizione con le lezioni universitarie (di solito al pomeriggio, come l’apertura degli studi) e con i periodi d’esame: anche se ormai obbligatoria nel curriculum degli studenti, la formazione in medicina generale fa ancora fatica a ritagliarsi tempi e spazi non sovrapposti alla consueta didattica universitaria.</p><p>Articoli sulla formazione pre laurea in medicina generale su <i>Occhio Clinico</i>:<br />- Caimi V et al. 2003; 5: 26<br />- Bosisio M. 2004; 3: 32. <br />- Riva M et al. 2004; 4: 36. <br />- Noberasco G et al. 2004; 9: 25 <br />- Bosisio M et al. 2005; 2: 24.<br />- Salera G et al. 2006; 1: 18.<br />- <a href="/cms/?q=node/oc070321biblio">Stimamiglio N et al. 2007; 3: 21</a>. </p><p class="bibliografia">Bibliografia </p><ul><li>Padula MS et al. Medicina generale e Università. L’insegnamento della medicina generale allo studente di medicina. Tutor 2005; 1-2: 51. <br /></li></ul>