Editoriale (gennaio 2003) - La varicella divide i pareri

La varicella divide i pareri

Baroukh M. Assael

Il mondo della pediatria non è concorde sull’opportunità di una vaccinazione universale dell’infanzia anche contro la varicella. Forse i tempi sono prematuri, ma la si può proporre a pre adolescenti e adulti non immuni	E’ ragionevole allargarne le indicazioni Bibliografia

Il numero di nuovi vaccini per l’infanzia va crescendo. In pochi anni, dopo l’introduzione della vaccinazione anti Hib (vedi Occhio Clinico Pediatria 1997; 1: 28), si è avuto un nuovo vaccino per la varicella (vedi il riquadro), il vaccino eptavalente coniugato per il pneumococco, quello antimeningococcico. Il vaccino per il rotavirus, pur efficace, ha dovuto essere ritirato perché associato a un’aumentata frequenza di invaginazione intestinale. Queste molecole si aggiungono a quelle già disponibili per le strategie di immunizzazione universale dell’infanzia (diftotetanopertosse, epatite B, Hib, poliomielite, MMR). Evidentemente, le resistenze degli antivaccinisti, molto rumorose, non hanno scoraggiato le industrie produttrici e si sta attraversando una fase di intenso sviluppo di prodotti. Pediatri e programmatori sanitari si trovano di fronte a questioni di scelta e di priorità. In queste settimane viene lanciata dall’Istituto superiore di sanità la campagna per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita; nuove proposte si affacciano nella letteratura scientifica, come l’opportunità di allargare l’indicazione per la vaccinazione antinfluenzale nell’infanzia (vedi Occhio Clinico Pediatria 2002; 9-10: 6); la Gran Bretagna ha istituito con grande successo una campagna di vaccinazione anti meningococco C; infine da due o tre anni l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) raccomanda la vaccinazione anti varicella, dopo l’anno di vita, per tutti i bambini.
La scelta dell’Istituto superiore di sanità di promuovere la campagna anti morbillo e rosolia stabilisce una priorità che dovrebbe essere discussa dalla Conferenza stato-regioni. E’ noto, invece, che la Regione Sicilia ha per ora puntato su una campagna anti varicella. A sostegno di quella contro il morbillo è l’indicazione dell’OMS (Regione europea), che pone l’obiettivo dell’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita in pochi anni. Come verrà stabilito l’ordine di precedenza? Purtroppo, bisogna ancora una volta prendere atto del fatto che si dovrà decidere in mancanza di dati sufficientemente attendibili. I dati del sistema di sorveglianza dei pediatri sentinella (SPES) possono permettere una stima di incidenza delle malattie prevenibili. I dati del Ministero (Bollettino epidemiologico) sono tardivi e, a causa della mancata notifica, fortemente sottovalutati. In mancanza di studi ad hoc sull’epidemiologia di queste malattie, sulle loro sequele e sul loro costo sociale (burden of disease) è difficile fondare una scelta su solide basi.
C’è un solo studio economico sulla varicella in Italia condotto alcuni anni fa da un gruppo di pediatri sentinella. Esso, oltre a stabilire i costi legati alla malattia, confermava la bassa frequenza di complicanze o ricoveri, la bassa incidenza fra gli adulti, l’alta diffusibilità del contagio (casi secondari). Anche se la malattia è teratogena, il peso di questa grave situazione non è stato valutato ed esistono pochi dati epidemiologici anche a livello internazionale. Si sa solo che il danno fetale è molto meno frequente che per la rosolia. Il maggior peso economico è costituito dai costi indiretti e, quasi totalmente, dalle giornate di lavoro perse dai genitori. Il picco di massima incidenza si ha nell’età scolare, i casi secondari sono in genere costituiti dai fratelli più piccoli. Oltre il 90 per cento della popolazione è colpito entro i dieci anni di vita. Il decorso è più pesante nell’adulto e nell’anziano.

E’ ragionevole allargarne le indicazioni
Come per altre vaccinazioni, ci si può porre da due diversi punti di vista: del pediatra e del programmatore sanitario. Per il primo, si tratta di consigliare o meno il vaccino al proprio paziente. Per il secondo, si tratta di decidere se incorporare la profilassi nell’ambito delle campagne di vaccinazione universale dell’infanzia. Non sono stati condotti studi costo/beneficio sul valore della vaccinazione nel contesto italiano. Pertanto non appare possibile raccomandare una vaccinazione universale dell’infanzia, né sostenere che la vaccinazione antivaricella debba far parte delle strategie di sanità pubblica. Quando verranno fatti, gli studi economici dovranno confrontare la vaccinazione con diverse alternative: nessun intervento, intervento sui casi di infezione con farmaci antierpetici, uso delle immunoglobuline nei soggetti a rischio (gravide, immunodepressi). Si tratterà, dunque, di studi complessi.
Per il momento, si può ragionevolmente raccomandare la vaccinazione a chi non abbia avuto la varicella fino a 10-12 anni. Dato che il ricordo della malattia è piuttosto robusto (diversamente che per altre infezioni dell’infanzia), il vaccino potrebbe anche essere raccomandato a tutti gli adulti che non ricordino di aver fatto la varicella, in particolare a chi abbia contatti frequenti con bambini e, analogamente, agli operatori sanitari che potrebbero avere contatti con soggetti immunodeficienti. Come per la rosolia, il periodo puerperale potrebbe costituire una buona occasione di vaccinazione per le madri suscettibili.

Le caratteristiche del vaccino
Il vaccino antivaricella non è nuovo. In Giappone, è stato introdotto da diversi anni e vi è un’ampia esperienza di uso nella popolazione. Nei paesi industriali dell’Occidente l’indicazione è stata per anni limitata ai gruppi a rischio, in particolare ai leucemici fuori dai trattamenti steroidei a dosi immunosoppressive. Il vaccino è sufficientemente sicuro, anche se può provocare una malattia lieve, in genere limitata alla comparsa di poche vescicole, in alcuni soggetti. Essendo un vaccino a virus vivo, non deve essere dato a persone con gravi deficit dell’immunità. Esiste un rischio di zoster legato al vaccino, ma, sembra, ridotto rispetto all’infezione naturale. Il limite maggiore della diffusione è stato, in passato, la necessità di conservarlo a –20 °C. Da alcuni anni c’è un vaccino conservabile in frigorifero, seppure sensibile alla catena del freddo. Ciò ha enormemente aumentato la possibilità di diffusione e, vista l’efficacia protettiva, l’Advisory Committee on Immunization Practices ne ha raccomandato l’uso allargato. Il vaccino può essere somministrato a partire dal secondo anno di vita.

Le caratteristiche del vaccino

Il vaccino antivaricella non è nuovo. In Giappone, è stato introdotto da diversi anni e vi è un’ampia esperienza di uso nella popolazione. Nei paesi industriali dell’Occidente l’indicazione è stata per anni limitata ai gruppi a rischio, in particolare ai leucemici fuori dai trattamenti steroidei a dosi immunosoppressive. Il vaccino è sufficientemente sicuro, anche se può provocare una malattia lieve, in genere limitata alla comparsa di poche vescicole, in alcuni soggetti. Essendo un vaccino a virus vivo, non deve essere dato a persone con gravi deficit dell’immunità. Esiste un rischio di zoster legato al vaccino, ma, sembra, ridotto rispetto all’infezione naturale. Il limite maggiore della diffusione è stato, in passato, la necessità di conservarlo a –20 °C. Da alcuni anni c’è un vaccino conservabile in frigorifero, seppure sensibile alla catena del freddo. Ciò ha enormemente aumentato la possibilità di diffusione e, vista l’efficacia protettiva, l’Advisory Committee on Immunization Practices ne ha raccomandato l’uso allargato. Il vaccino può essere somministrato a partire dal secondo anno di vita.

Fornaro P et al. Epidemiology and cost analysis of varicella in Italy: results of a sentinel study in the pediatric practice. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 414.

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EDITORIALE - gennaio-febbraio 2003

La varicella divide i pareri