RICERCA - ottobre 2002
RICERCA - ottobre 2002
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Aurelio Nova, Elisabetta Sala - Monza |
| Obesity in italian children Occhio Clinico Pediatria 2002; 8: 16 |
| Key words Obesity; Diet; Counselling |
| Summary A prospective study has compared two different types of interventions aimed at reducing excessive weight in obese children. Both can be managed directly by paediatricians in out-patients centres. Eighteen family paediatricians were randomly allocated to two groups on the basis of two possible treatments: the use of informative forms on obesity and associated risks, qualitative advice for a balanced diet and general exhortation to increase physical activity; or the suggestion of a 1,400-calorie diet, detailed instructions for gradual exercise intensification and a diet diary checked together with the doctor in follow up visits. The study enrolled 186 children aged 3-12 (median age 8,5) with an EID index equal to or higher than 20%. After 24 months’ follow up it has emerged that active treatment is more effective than simple monitoring in controlling excessive weight gain, but results are not very relevant (less than 4 %) considering that it entails great efforts for the family and the paediatrician as well as intense medicalization. |
Attraverso uno studio prospettico sono stati confrontati due tipi di intervento, finalizzati a ridurre l’eccesso di peso in bambini obesi tra i tre e i dodici anni, gestibili direttamente in ambulatorio senza l’intervento di altre figure professionali. I risultati di questo studio dopo un anno di follow up, completi di analisi statistica , sono stati pubblicati su Ambulatory Child Health. Qui di seguito vengono riportati in sintesi i dati più significativi dopo i due anni di controllo.
I pazienti reclutati
Diciotto pediatri di famiglia (dieci femmine e otto maschi) della Lombardia
hanno aderito alla ricerca (il 13 per cento di coloro ai quali era stata proposta),
con un numero medio di 787 pazienti (da 600 a 985). I medici sono stati randomizzati
in due gruppi sulla base di due possibili trattamenti del sovrappeso.
• Gruppo A (dieci pediatri), di controllo: utilizzo di schede opportunamente
predisposte fornite ai bambini e ai loro genitori con informazioni sull’obesità
e sui rischi associati, consigli di tipo qualitativo per una corretta alimentazione
e generico invito ad aumentare l’attività fisica.
• Gruppo B (otto pediatri), di intervento: proposta di una dieta di 1.400
calorie circa, istruzioni dettagliate riguardo il graduale incremento dell’attività
fisica e compilazione di un diario alimentare, controllato con il curante nelle
visite di follow up.
Nel
gruppo B è stato inoltre richiesto un coinvolgimento diretto dei genitori
per favorire l’adesione del bambino al programma proposto. Durante le visite
di controllo veniva fatta una valutazione soggettiva da parte del pediatra (buono,
sufficiente, scarso) del coinvolgimento dei genitori e dell’adesione al
programma dietetico (in base all’accuratezza della compilazione del diario).
Nell’arco di tre mesi e mezzo sono stati arruolati 186 soggetti fra i 3
e i 12 anni, con un’età media di 8 anni e mezzo, giunti dal curante
per un bilancio di salute o specificamente per il peso eccessivo. Sono stati
definiti obesi e inseriti nello studio i bambini con eccesso ponderale (EID
index, vedi il riquadro sopra) pari o superiore al 20 per
cento. Di questi, 114 sono stati trattati nel modo consueto (gruppo A) e 72
hanno seguito il programma specifico (gruppo B). L’eccesso di peso medio
era maggiore nel gruppo B (46 per cento) rispetto al gruppo A (38,7 per cento),
mentre erano sovrapponibili le variabili comportamentali esaminate, a eccezione
del consumo di spuntini molto maggiore e del tono dell’umore meno buono
nel gruppo B (vedi la tabella 1). Tali informazioni sono
state ottenute intervistando il bambino e i genitori durante la prima visita.
I controlli nel gruppo A sono stati effettuati dopo 6, 12 e 24 mesi, mentre
nel gruppo B sono stati molto più numerosi e, soprattutto inizialmente,
più ravvicinati (dopo 1 mese, 2 mesi e mezzo, 4, 6, 9, 12, 18, 24 mesi).
Come parametri di valutazione sono state considerate le percentuali di adesione
alle visite di follow up, le variazioni di peso e quelle delle variabili comportamentali
a 6, 12 e 24 mesi.
Risultati
L’81 per cento dei bambini si è presentato al controllo finale a
24 mesi (86 per cento nel gruppo A e 72,2 nel gruppo B). Mentre nel gruppo B
l’adesione alle diverse tappe si è mantenuta costante, nell’A
la partecipazione ha avuto un andamento alterno, con un deciso recupero all’ultimo
controllo (vedi la tabella 2). Considerando l’insieme
delle visite proposte però, il 64 per cento dei bambini si è presentato
a tutti i controlli previsti nel gruppo A e solo il 23,6 per cento in quelli
del B. La partecipazione è stata comunque assai variabile da pediatra
a pediatra in entrambi i gruppi.
Al termine dello studio è stata registrata una diminuzione clinicamente
poco rilevante dell’eccesso ponderale rispetto al valore iniziale, del
2 per cento nel gruppo A e del 3,7 per cento nel B (vedi la tabella
3); tale decremento risulta maggiore di un altro un per cento, per entrambi
i gruppi, nei bambini che si sono presentati a tutti i controlli. Il 13,2 per
cento dei bambini del gruppo A e il 5,5 per cento del gruppo B è riuscito
a scendere a fine studio al di sotto del 20 per cento di eccesso ponderale.
In entrambi i gruppi il maggior decremento si è verificato nei primi
sei mesi; con l’approccio consueto (gruppo A) la riduzione che si ottiene
a sei mesi è minima (2,8 per cento), ma si mantiene poi invariata nel
tempo; mentre nel gruppo che attua un trattamento più aggressivo il decremento
è rilevante (9,1 per cento) quando i contatti con il pediatra sono più
numerosi, ma nei mesi successivi il peso tende ad aumentare di nuovo.
Al termine dello studio la riduzione dell’eccesso ponderale nel gruppo
B è ancora maggiore rispetto al gruppo A, ma non più in modo statisticamente
significativo come ai precedenti controlli. Invece, all’interno di ciascun
gruppo, il decremento a fine studio risulta statisticamente significativo nel
gruppo B e non nell’A.
Nel gruppo B l’adesione alla dieta è costante (un bambino su tre) ed è correlata a una riduzione dell’eccesso ponderale significativamente maggiore (vedi la tabella 4). Un coinvolgimento dei genitori valutato come buono dal pediatra corrisponde a una maggiore adesione alla dieta e a una maggiore diminuzione dell’eccesso ponderale (vedi le tabelle 5 e 6) ma si ottiene solo in una famiglia su tre a sei mesi e in una su sei in seguito. Come ultimo dato si può riportare che in entrambi i gruppi non sono state registrate variazioni significative delle variabili di comportamento né durante il follow up né al termine del periodo di controllo. Inoltre nel gruppo B è stata rilevata una tendenza al peggioramento del tono dell’umore e del rendimento scolastico.
Conclusioni
Dopo 24 mesi di follow up, un intervento attivo risulta più efficace
del semplice monitoraggio nel controllo dell’eccesso ponderale, ma i risultati
sono in assoluto poco rilevanti a fronte di un notevole impegno per la famiglia
e per il pediatra di famiglia e di una intensa medicalizzazione. E’ pertanto
ancora da individuare una strategia complessiva, praticabile a livello di cure
primarie, adeguata al controllo dell’obesità in età pediatrica.
I migliori risultati si ottengono all’inizio dell’intervento, in termini
sia di riduzione di peso sia di partecipazione dei genitori, e la frequenza
dei contatti con il curante gioca un ruolo importante. La dieta è un
fattore determinante per ottenere la riduzione di peso ed è necessario
un coinvolgimento attivo dei genitori perché il bimbo segua la dieta.
Il pediatra di famiglia, per la specificità del suo ruolo professionale,
è in grado di mantenere un contatto attivo e prolungato nel tempo con
il bambino obeso e la sua famiglia: l’80 per cento di adesione al follow
up a due anni è un risultato decisamente migliore per esempio di quello
ottenuto allo stesso tempo in uno studio multicentrico in 11 dipartimenti di
pediatria italiani (6,4 per cento nei maschi e 9,7 per cento nelle femmine).
In
ogni caso la motivazione del singolo pediatra nel prendersi carico del bambino
obeso riveste un ruolo importante, come testimoniato sia dalla bassa partecipazione
allo studio dei medici sia dalla differente adesione dei bambini al termine
del follow up fra i diversi pediatri partecipanti.
* Anna Bettinardi, Angela Biolchin,P. Bovolato, Luca Brivio, R. Cazzaniga, A. Corbetta, Lionella Crespi, G. Fasani, Carla Gussoni, Giuseppe Lietti, M. Limonta, Giuseppina Meregalli, Mario Narducci,Luciano Scotti L, Bruno Vignati, Federica Zanetto.
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