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Tanti accordi per una musica

Roberto Marinello - (Milano)

Gli accordi regionali e la programmazione aziendale puntano a una maggior aderenza alle realtà locali. Ogni esperienza però deve contribuire al potenziamento dell’assistenza su tutto il territorio

Sono passati quasi due anni dalla pubblicazione dell’ultimo Accordo collettivo nazionale per la pediatria di libera scelta (DPR 272 del 28 luglio 2000), ma sono ancora poche, e concentrate quasi tutte nel Nord, le Regioni dove sono stati stipulati accordi regionali con i pediatri di famiglia.
Evidentemente, nonostante l’enfasi sulle scelte federaliste e sul decentramento della programmazione sanitaria, poco è stato recepito in sede periferica e scarsa importanza è stata attribuita al futuro delle cure primarie, specie di quelle destinate all’età evolutiva.
L’Accordo nazionale imponeva l’inizio delle contrattazioni regionali entro 90 giorni dalla pubblicazione del decreto, ma non fissava alcuna scadenza ai tempi di contrattazione. E a tutt’oggi solo Abruzzo, Toscana, Liguria, Basilicata, Veneto, Lombardia e Piemonte hanno stipulato, dopo trattative di varia durata e intensità, accordi per la pediatria, e ne stanno applicando, non senza difficoltà, i contenuti normativi ed economici.

Controlli garantiti

E’ un capitolo di grande impatto culturale e professionale (nonché economico) nell’attività del pediatra di famiglia. Dall’Accordo collettivo nazionale del 1996, le visite programmate per i primi sei anni di vita rappresentano uno strumento qualificante per il pediatra e per il Servizio sanitario nazionale, che assicura un’assistenza preventiva individuale diffusa su tutto il territorio.

Con il nuovo accordo nazionale tale percorso viene confermato e potenzialmente esteso, a seconda della programmazione delle singole Regioni, anche all’età adolescenziale. Quasi ovunque, tranne che in Lombardia, è stato inserito almeno un bilancio di salute dopo i nove anni di età (vedi la tabella 2 e il riquadro). Ciò rappresenta una tappa fondamentale verso la progressiva acquisizione da parte del pediatra di famiglia della piena competenza nel campo della medicina dell’adolescenza.Sul libretto sanitario (che è lo strumento di registrazione dei bilanci di salute) ogni Regione ha raggiunto accordi molto diversificati dal punto di vista sia dell’entità del compenso sia della modalità di remunerazione (vedi alcuni esempi nel riquadro).

Bilanci a varia tipologia

La Liguria ha deciso di comprendere tutti i dieci bilanci di salute programmati (di cui l’ultimo a 11-13 anni) a livello regionale in un unico pacchetto, collegato alla compilazione del libretto sanitario pediatrico, da remunerarsi con una quota onnicomprensiva di 16,53 euro l’anno per ogni assistito (invece che con il pagamento di 12,91 euro a bilancio stabilito nell’Accordo nazionale). Interessante è anche l’iniziativa dell’Abruzzo, che ha collegato ai bilanci di salute alcuni progetti obiettivo (che vengono remunerati a parte) su specifiche questioni di salute delle varie età: ne è un esempio l’applicazione del test multidimensionale dell’autostima (TMA), per la valutazione dei disturbi psico sociali dell’adolescente. Il Piemonte ha invece inserito il bilancio di salute adolescenziale in un progetto di collegamento assistenziale tra pediatra e medico di medicina generale.

Ambulatorio e laboratorio
Quasi tutte le Regioni hanno attivato forme di self help diagnostico ambulatoriale (vedi la tabella 3) già previste, ma non ancora compiutamente regolamentate dall’accordo nazionale.
Alcune (Lombardia, Basilicata, Abruzzo) ne hanno previsto l’attivazione direttamente a livello regionale, mentre altre (Toscana, Veneto) hanno preferito vincolarne l’erogazione a progetti aziendali. La Lombardia ha limitato alcune di queste prestazioni (prick test, spirometria, impedenzometria, plicometria) a programmi individualizzati per i bambini affetti da patologie croniche.
E’ stata comunque definitivamente riconosciuta la qualità ed economicità di tale approccio, rispetto al tradizionale invio ai laboratori o ai Pronto soccorso ospedalieri per patologie acute che sono in realtà ben inquadrabili anche dagli operatori di primo livello.

Quando la malattia è cronica
La Convenzione nazionale per la pediatria di libera scelta introduce, per la prima volta, la possibilità di attivare forme di monitoraggio specifiche per bambini e adolescenti affetti da patologie croniche, finora delegati a strutture di secondo e terzo livello, sia per la scarsità di tempo a disposizione del pediatra sia per l’effettivo impegno clinico e relazionale che questi casi richiedono.
Ora grazie a programmi concordati a livello regionale o aziendale e al riconoscimento economico aggiuntivo il pediatra può assumere un ruolo di primo piano nella gestione di queste patologie, pur in collegamento con i servizi e i centri di riferimento specialistici. La Lombardia ha allargato l’elenco delle patologie rispetto al pannello nazionale e concentrato gli sforzi principalmente su tre malattie (asma e allergie gravi, obesità, otite media effusiva), per le quali ha definito un piano di controlli a frequenza variabile a seconda della gravità del quadro clinico.
Le tariffe per queste prestazioni variano dai 12,91 euro per accesso della Toscana ai 25,82 euro per accesso di Abruzzo e Lombardia.

Un pediatra per tutti
In tutti gli accordi regionali è garantita l’assistenza pediatrica al maggior numero di pazienti tra 0 e 14 anni, visto che l’attuale rapporto ottimale di un pediatra ogni 600 assistiti fino ai 6 anni non è più sufficiente a coprire il diritto all’assistenza a bambini e adolescenti.
Quasi ovunque è prevista, per accertate situazioni di carenza, la possibilità di aumenti di massimale nonché di inserimenti straordinari. In Liguria e in Toscana si è scelta la strada più avanzata, nell’ottica di una graduale estensione dell’assistenza pediatrica agli adolescenti: si è iniziato a commisurare il fabbisogno di pediatri di famiglia anche rispetto alla popolazione di età compresa tra i 7 e i 14 anni (che su tutto il territorio nazionale è in carico ai pediatri in percentuali ormai superiori al 50 per cento).
In Lombardia si è cercato di accelerare i nuovi inserimenti in convenzione e si è inoltre stabilito di erogare un incentivo una tantum ai pediatri che assicurano l’assistenza a bambini sino a un anno di età in deroga ai loro massimali.
In alcune Regioni, come il Piemonte e la Liguria, è stata poi prevista, in caso di insufficienza assistenziale, la possibilità di cancellazione automatica di bambini oltre i 12 anni, per far posto a nuovi iscritti tra 0 e 3 anni.
Anche rispetto al delicato e dibattuto aspetto del prolungamento dell’assistenza fino a 16 anni per particolari situazioni, inquadrato in modo molto generico dall’accordo nazionale, gli accordi regionali hanno stabilito regole più chiare. In tutte le Regioni sono state definite alcune condizioni sociosanitarie che rendono necessario il mantenimento dell’adolescente in carico al pediatra: principalmente la presenza di patologie croniche o di handicap, i disturbi dello sviluppo puberale, le situazioni di disagio psicosociale e, in Liguria e parzialmente in Lombardia, la coesistenza di un fratello o sorella ancora in carico allo stesso pediatra.

Incentivi strutturali
Le nuove formule di attività professionale (pediatria di gruppo, associazionismo, informatizzazione, presenza del collaboratore di studio) sono state più o meno valorizzate in tutti i contratti regionali. Soprattutto quelle associative (pediatria di gruppo e associazionismo) sono considerate strumenti utili a migliorare la qualità del lavoro e ad ampliare la disponibilità assistenziale diurna. Alcune Regioni le rinforzano con incentivi, altre stabiliscono che, in caso di superamento delle percentuali e dei budget stabiliti a livello nazionale, si provveda a livello regionale al reperimento di risorse aggiuntive. Anche per l’informatizzazione e l’assunzione di personale di studio le Regioni, pur con le note limitazioni di risorse, hanno previsto il superamento delle percentuali fissate a livello nazionale.
In Toscana si è verificato un aumento dal 5 al 15 per cento della percentuale dei pediatri a cui riservare l’incentivo per la pediatria di gruppo e una contestuale riduzione del 3 per cento per l’associazionismo. In Veneto e in Lombardia è previsto l’obbligo di apertura pomeridiana fino alle 19.00 per le associazioni di pediatri, consentendo in alternativa l’apertura a rotazione il sabato mattina (in Veneto) o l’aumento dell’orario minimo di disponibilità ambulatoriale con chiusura degli studi non prima delle ore 18.00 (in Lombardia).

Continuità assistenziale
L’argomento è di difficile approccio contrattuale. Solo Abruzzo e Toscana vi si stanno cimentando. L’Abruzzo ha avviato in una ASL una sperimentazione di assistenza prefestiva, festiva e notturna, mentre la Toscana ha proposto un modello di consulenza pediatrica prefestiva e festiva (ma non notturna) al Servizio di continuità assistenziale.
Il Veneto ha delegato tale materia alla contrattazione aziendale. In Lombardia (già dal 1999) e in Abruzzo è attivato il progetto di copertura assistenziale diurna con incentivazione oraria ai gruppi e associazioni (in Abruzzo anche ai singoli) che offrono un’apertura ambulatoriale superiore alle 5 ore giornaliere. In Lombardia tale disponibilità è riservata all’erogazione di prestazioni non differibili.


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