ERRORE - dicembre 2000

Un profluvio di antibiotici

Giuseppina Marra Istituti clinici di perfezionamento, Milano

Il punto di partenza Pochi e insoliti batteri Esame positivo non vuol dire infezione Chi ben comincia è a metà dell'opera Bibliografia

Urinary Tract Infection in Children Occhio Clinico Pediatria 2000; 10: 15. Key words Urinary Tract Infections; Urologic Diseases; Bacteriuria Summary A two-year old girl was prescribed several unnecessary antibiotic courses following a number of falsely positive urine cultures, until the mother was given adequate instructions. In order to make a true diagnosis of urinary tract infection it is mandatory that the urine tests and urine culture are correctly executed and interpreted. Several factors should be taken into consideration: sample collection procedure, microorganism type and quantity, presence or absence of fever or local symptoms. The availability and proper interpretation of this information will not only avoid unnecessary tests and therapies, but also allow early identification of vescicouretral refluxes or other malformations.

Il Caso - Tutto per una convulsione

Paola, una mia assistita di due anni, ha avuto un episodio di convulsioni febbrili mentre era in vacanza al mare, per il quale è stata ricoverata. In ospedale non sono state necessarie ulteriori indagini dal punto di vista neurologico, ma è stata diagnosticata una pielonefrite: urinocoltura da urine prelevate con catetere all'ingresso positiva per Escherichia coli (106 UFC/mL), leucociti e nitriti nelle urine, PCR alta (125 mg/100 mL), leucocitosi con neutrofilia marcata (15.000 GB/mm3, neutrofili 80 per cento). Dopo sei giorni di terapia antibiotica, Paola è stata dimessa con l'indicazione di fare un'urinocoltura ogni mese e una cistografia in caso di un secondo episodio di pielonefrite. Al primo controllo l'urinocoltura e l'esame delle urine sono negativi, ma dopo due mesi, nonostante Paola sia apiretica e non abbia alcun disturbo, l'urinocoltura è positiva per Staphilococcus epidermidis. Il campione è stato raccolto con un sacchetto sterile, tuttavia una parte è fuoriuscita durante il trasporto e non è stato possibile fare l'esame completo delle urine. Inizio senza indugio un trattamento antibiotico, che porta alla negativizzazione dell'urinocoltura, e poi prescrivo una cistografia, risultata negativa. Nei mesi seguenti, le urinocolture sono positive in altre occasioni, sempre in assenza di sintomi o febbre: Pseudomonas (104 UFC/mL), enterococco (103) con E. coli (104), ancora E. coli da solo (con un esame delle urine nella norma). In ogni occasione le urinocolture si negativizzano nel corso della terapia antibiotica e in otto mesi Paola subisce ben quattro trattamenti. La quinta infezione si manifesta con la solita urinocoltura di controllo. Eseguo personalmente l'esame delle urine con l'aiuto degli stick, che risulta normale, e a questo punto decido di mandare Paola presso un ambulatorio specialistico. Un giorno, dopo sette mesi, ricompare la madre: le infezioni da me trattate sono state messe in dubbio dallo specialista e mi rimprovera di non averla sufficientemente istruita su come prelevare le urine. Ha saputo della raccolta dal mitto intermedio solo dal personale dell'ospedale e con questa modalità Paola ha ripetuto in ospedale altre urinocolture, sempre negative. Una scintigrafia ha escluso esiti della pregressa pielonefrite e il consiglio finale degli specialisti è di non eseguire più urinocolture in assenza di sintomi.

Il pediatra di Paola, alla fine di questa vicenda, è sbigottito e non sembra rendersi ancora conto degli errori commessi. Forse ha agito bene nel prescrivere le urinocolture nella fase successiva all'episodio acuto, e nel trattare tempestivamente ciò che ha interpretato come ricorrenze di infezione e nel verificare la guarigione dopo la terapia; inoltre ha gestito autonomamente la ricerca di un eventuale reflusso attraverso l'esecuzione della cistografia. Si è dunque dimostrato consapevole degli obiettivi da raggiungere:

Le diverse sfaccettature dell'infezione
Infezione delle vie urinarie: presenza significativa di batteri in urine prelevate sterilmente. Il limite oltre il quale una urinocoltura è positiva è 50.000 UFC/mL. Questa definizione comprende la batteriuria asintomatica, la cistite acuta e la pielonefrite acuta.
Batteriuria asintomatica: colonizzazione delle vie urinarie da parte di batteri non particolarmente patogeni; l'esame delle urine è normale e non ci sono sintomi generali o locali.
Cistite acuta (o infezione bassa): colpisce le vie urinarie (vescica) e risparmia il rene; si manifesta con sintomi locali (bruciori alla minzione, urgenza, minzioni frequenti) e talvolta febbricola; non c'è un aumento significativo degli indici infiammatori, c'è però leucocituria; non lascia esiti a distanza sul rene.
Pielonefrite acuta (o infezione alta): colpisce il parenchima renale e si manifesta in genere con febbre alta e compromissione dello stato generale, con possibili segni di sepsi nel neonato o nel lattante; sotto i sei mesi di età può mancare la febbre, ma c'è vomito, diarrea e calo ponderale; provoca un'alterazione significativa degli indici infiammatori (PCR > 25, leucocitosi e neutrofilia) e leucocituria; può lasciare esiti a distanza sul rene colpito (cicatrici o scar).
Pielonefrite cronica: termine che non ha un significato specifico e che veniva utilizzato in maniera scorretta per indicare il ripetersi di infezioni delle vie urinarie; può essere utilizzato per definire il quadro istologico della nefrite intestiziale.
Scar o cicatrici renali: esiti cicatriziali lasciati dalle pielonefriti; zone di fibrosi sostituiscono il parenchima funzionante e possono essere causa di ipertensione in età adulta.

• curare le infezioni;
• evitare le conseguenze sul rene;
• diagnosticare un eventuale reflusso.

Il punto di partenza
Quando credere al risultato di una urinocoltura positiva? Perché i risultati delle urinocolture di Paola dovevano essere messi in discussione?
La diagnosi di infezione delle vie urinarie (vedi il riquadro a pagina 16) non può prescindere dall'esecuzione dell'urinocoltura, esame cardine e insostituibile. La difficoltà a raccogliere le urine in modo sterile, soprattutto nei bambini che ancora non hanno raggiunto il controllo degli sfinteri, rappresenta il primo ostacolo del percorso diagnostico (vedi Occhio Clinico Pediatria 2000; 9: 24 e 28). Il pediatra di Paola non ha mai messo in dubbio la veridicità dei risultati degli esami, neppure sapendo che le urine erano state raccolte con il sacchetto, e che quest'ultimo si era addirittura aperto durante il trasporto: come potevano essere sterili? Il prelievo da mitto intermedio dopo accurata pulizia dei genitali è universalmente accettato come il mezzo di raccolta più valido, ma può essere difficile, anche se è comunque possibile, nel bambino piccolo: richiede comunque un maggiore impegno da parte dei genitori, che devono essere aiutati e stimolati dal medico. La raccolta da sacchetto, pur eseguita correttamente, ha un'alta percentuale di falsi positivi, perché non vengono eliminate le urine del primo getto. A questo proposito, la tabella 1 più giù riporta la grande variabilità dei risultati dell'urinocoltura di campioni di urine della stessa minzione prelevati in tempi diversi (dal mitto intermedio o dall'intera minzione).

Tabella 1. Stessa urina molti più batteri
minzione	mitto intermedio	intera minzione
1	40.000	1.340.000
2	30.000	110.000
3	20.000	1.830.000
4	140.000	1.471.000
5	70.000	350.000
6	30.000	110.000
7	20.000	180.000
8	170.000	1.400.000
9	10.000	480.000
In otto bambini nella stessa minzione è stato prelevato il mitto intermedio e l'intera emissione. Da: Kenda RB et al. New paediatric urine collector. Acta Paediatr 1998; 87: 98

Se non è possibile evitare la raccolta con il sacchetto, come è stato per Paola, è quindi buona norma riconfermare la positività dell'urinocoltura per lo stesso germe almeno due volte (ripetendo una seconda raccolta anche nella stessa giornata).

Pochi e insoliti batteri
Un altro aspetto che doveva far dubitare il pediatra di Paola era la carica batterica: valori di 103 o 104 non sono sufficienti per definire l'esame positivo. Il limite oltre il quale si parla di infezione è 50.000 UFC/mL e cariche più basse potrebbero essere guardate con sospetto solo in presenza di:

• urine molto diluite (poliuria);
• raccolta con la puntura sovrapubica;
• presenza di sintomi specifici.

Tabella 2. I principali imputati
batterio	neonati %	femmine %		maschi %
		1 mese-10 anni	>10 anni	1 mese-10 anni	> 10 anni
Escherichia coli	75	83	60	85	33
klebsiella	11	<1	0	2	2
proteus	0	3	0	5	33
enterococco	3	2	0	0	2
stafilococco	1	>1	30	0	12
altri batteri	4	<1	0	3	2
eziologia mista	4	1	3	2	5
non identificata	1	9	7	3	10
(596 casi di infezione delle vie urinarie)

Esame positivo non vuol dire infezione

Tre motivi per non abbassare la guardia
Frequenza: le infezioni delle vie urinarie sono le infezioni batteriche più diffuse in età pediatrica dopo quelle dell'apparato respiratorio; la probabilità di contrarle al di sotto dei sei anni di età è pari al 6,6 e all'1,8 per cento rispettivamente per femmine e maschi.
Complicazioni: è stato dimostrato che le pielonefriti sono una causa importante di danno renale permanente, con possibili conseguenze nell'età adulta (come l'ipertensione e, nei casi più gravi, l'insufficienza renale cronica), e se non diagnosticate e trattate adeguatamente possono portare a sepsi gravi con pericolo di vita. I pazienti più a rischio sono i piccoli lattanti, sia per la sepsi sia per il danno renale, che può essere più grave e frequente quando il rene è in rapido accrescimento; il rischio di cicatrici renali sembra più alto sotto i tre anni di vita, ma permane anche nelle età successive.
Malformazioni: l'infezione delle vie urinarie può essere l'unica spia di una malformazione altrimenti non diagnosticabile da ricercare, dato che potrebbe avvalersi di un trattamento terapeutico precoce; c'è un'alta probabilità di trovare un reflusso vescicoureterale o altre uropatie in popolazioni pediatriche che hanno avuto una o più pielonefriti. La ricerca di reflussi o altre malformazioni deve essere considerata come parte integrante della terapia. I portatori di uropatie malformative devono essere considerati pazienti a rischio di danno renale, sia perché la malformazione favorisce l'infezione, sia perché il danno displasico si aggiunge a quello dato dall'infezione.

Una volta accertata l'affidabilità dell'urinocoltura positiva, si impone la diagnosi differenziale tra infezioni delle vie urinarie alte, basse e batteriurie asintomatiche (vedi il riquadro a lato). E' ovvio che la pielonefrite rappresenta l'evento clinico più grave, sia per la fase acuta sia per le conseguenze a distanza sul rene che possono essere condizionate anche da un ritardo nell'inizio del trattamento; quindi di fronte a un sospetto clinico di pielonefrite è giustificato l'inizio della terapia antibiotica alla cieca subito dopo l'esecuzione dell'urinocoltura. In questo casi è inoltre obbligatorio eseguire l'urinocoltura con il metodo più sicuro che lasci poco spazio a falsi positivi: ovviamente la scelta terrà conto dell'età del bambino, della situazione familiare e dei mezzi a disposizione sul territorio.
Anche in caso di cistite comunque, per evitare sintomi molto fastidiosi, si può intervenire subito dopo l'esecuzione dell'urinocoltura prima di conoscerne il risultato.
Un discorso a parte merita invece la batteriura asintomatica, dovuta alla presenza nell'apparato urinario di Escherichia coli con scarsa virulenza. L'unica difficoltà è avere la certezza diagnostica di trovarsi di fronte a questi casi, in cui si ha una totale assenza di sintomi e di un esame delle urine con sedimento negativo. E' una condizione che non merita alcun trattamento: il paziente potrà infatti rimanere portatore di batteriuria asintomatica per mesi o anni senza sviluppare sintomi o infezioni vere e proprie né cicatrici renali. La terapia antibiotica, pur portando facilmente all'eradicazione dei germi, non solo non è indicata ma è addiritura sconsigliata in quanto in breve tempo il quadro può recidivare con gli stessi batteri oppure con agenti patogeni più aggressivi, causa di infezioni vere e proprie.
Nella tabella 3 sono riportati i maggiori criteri di riferimento per la diagnosi differenziale tra queste tre forme. Tuttavia esistono situazioni difficili interpretare, come i casi di portatori di batteriuria asintomatica che contraggono una febbre di natura virale o di bambini con meno di 3-4 anni che non sono in grado di riferire i disturbi di una infezione delle basse vie in presenza di febbre.

Tabella 3. Diagnosi differenziali per l'urinocoltura positiva
	pielonefrite	cistite	batteriuria asintomatica
febbre > 38,5°C	+	-	-
stranguria, pollachiura, disuria	-	+	-
segno di Giordano	+	-	-
leucocituria	+	+	-
nitraturia	+	+	-
necessità di terapia	+	+	-
finalità della diagnosi e della terapia trattamento dei sintomi limitare il danno renale diagnosi di malformazione	+ + +	+ - +/-	- - -

Chi ben comincia è a metà dell'opera

Principi da ritenere
se non c'è il controllo degli sfinteri il rischio di contaminazione delle urine è costante
quando l'urinocoltura è positiva bisogna fare riferimento alla carica batterica
la crescita di due batteri diversi è quasi sempre sinonimo di contaminazione

Paola, data la sua età, non ha ancora raggiunto il controllo degli sfinteri; sicuramente non è in grado di riferire qualche sintomo, ma la mancanza di febbre poteva fare escludere una pielonefrite e la negatività più volte riscontrata dell'esame delle urine escludeva una cistite. Per la corretta interpretazione dell'urinocoltura è infatti molto importante anche il dato dell'esame delle urine, che non è invece stato considerato dal pediatra nonostante lui stesso avesse eseguito uno stick in ambulatorio. Data poi la modalità di raccolta dei campioni per l'urinocoltura, poteva ben trattarsi di false positività.
La descrizione di questo caso permette di ribadire, ancora una volta, come una corretta diagnosi iniziale rappresenti il pilastro fondamentale che sorregge tutti gli accertamenti successivi. Oltretutto, partire con la giusta ipotesi diagnostica è la miglior premessa per poi affrontare la gestione di tutti gli stadi in cui può evolvere una infezione delle vie urinarie.

Bibliografia

• Hansson S et al. Low bacterial counts in infants with urinary tract infection. J Ped 1998; 132: 180.
• Hellerstein S. Recurrent urinary tract infection in children. Ped Inf Dis 1982; 1: 271.
• Hellerstein S. Urinary tract infections. Ped Clin North 1995; 42: 6: 1433.
• Hoberman A et al. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Ped 1994; 124: 513.
• Jacobsson B et al. Renal scarring after acute pyelonephritis. Arch Dis Child 1994: 70; 111.
• Jodal U et al. Management of children with unobstructed urinary tract infection. Pediatr Nephrol 1987; 1: 647.
• Kenda RB et al. New paediatric urine collector. Acta Paediatr 1998; 87: 98.
• Lenaghan D et al. The natural history of reflux and long term effects of reflux on the kidney. J Urol 1976: 115; 728.
• Riley HD. Pyelonephritis in children: the long-term problem. Hosp Pract 1972; 7: 141.
• Ring E et al. Urinary infection and malformation of urinary tract in infancy. Arch Dis Child 1988; 63: 818.
• Rushton HG. Urinary tract infections in children: epidemiology, evaluation and treatment. Ped Clin North Am 1997; 44: 1133.
• Sreenarasimhaiah S. et al. Urinary tract infections per se do not cause end-stage kidney disease. Ped Nephr 1998: 12: 210.
• Stark H. Urinary tract infections in girls: the cost-effectiveness of currently recommended investigative routines. Ped Nephr 1997; 11: 174.

torna all'inizio  vai al sommario

© 2001 Occhio Clinico Pediatria