Caso clinico -
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Uno streptococco di mezza estate

Un'infezione un po' anomala e fuori stagione trae in inganno il pediatra; la poco felice scelta di un antibiotico fa la sua parte, e la piccola paziente si ritrova una pancardite da malattia reumatica

Un'infezione un po' anomala e fuori stagione trae in inganno il pediatra; la poco felice scelta di un antibiotico fa la sua parte, e la piccola paziente si ritrova una pancardite da malattia reumatica.

È il giorno di Ferragosto. Mentre cerco refrigerio sul terrazzo di casa, squilla il telefono. E' la mamma di Alessia, otto anni: ieri ha sguazzato in piscina con gli amichetti e oggi ha un po' di mal di gola e febbre (la temperatura ascellare non supera comunque i 38° C). Consiglio un antinfiammatorio, invitando la mamma a portarmi la bambina in ambulatorio se il malessere non passasse nel giro di un paio di giorni. L'indomani la mamma mi chiama in studio: la bimba sta decisamente meglio. Circa dieci giorni dopo, tuttavia, ricevo una nuova telefonata, questa volta alle sette del mattino: "Alessia si è svegliata durante la notte per il mal di pancia e il mal di testa e ha di nuovo la febbre" mi dice la mamma un poco allarmata. Vado a vederla a casa e trovo una bella faringotonsillite, per cui prescrivo miocamicina. Dopo 24 ore dall'inizio della terapia la mamma nota che Alessia è gonfia in viso e mi richiama, sempre più preoccupata. Le consiglio di cambiare l'antibiotico, passando all'eritromicina.

 

Principi da ritenere
  • Non sempre lo streptococco dą febbre alta 
  • Gli antibiotici di prima scelta sono le penicilline 
  • Le resistenze ai macrolidi sono oggi molto diffuse 
  • I portatori sani vanno trattati solo in casi particolari

Sebbene l'assenza di febbre elevata e l'insorgenza durante la stagione estiva siano elementi fuorvianti, l'età di Alessia e la presenza di cefalea e di dolori addominali sono invece indizi che dovrebbero far sospettare un'eziologia streptococcica della faringotonsillite. Sarebbe stato opportuno eseguire un tampone faringeo per la ricerca di Streptococcus pyogenes, o almeno un test rapido, tenendo tuttavia presente, in quest'ultima eventualità, la possibilità di falsi negativi che riguarda circa il 17 per cento degli esami. Discutibile è la scelta terapeutica di un macrolide, che non corrisponde alle linee guida dell'American Heart Association, le quali indicano come farmaco di prima scelta nella faringotonsillite streptococcica una penicillina, raccomandando di riservare i macrolidi solo ai soggetti allergici alle penicilline. Difatti, mentre non sono noti ceppi di Streptococcus pyogenes resistenti alle penicilline, il fenomeno della resistenza ai macrolidi è ben conosciuto e rappresenta attualmente una difficoltà rilevante e diffusa in Italia (a tale proposito vedi anche la tabella 1 e il numero 2 del 1997 di Occhio Clinico Pediatria alla pagina 18). Non si capisce sulla base di quale criterio la miocamicina sia stata sostituita con un altro farmaco della stessa classe, l'eritromicina: attribuendo la tumefazione al volto a una reazione allergica, avrebbe dovuto essere scelto un antibiotico di diverso tipo.

Cinque giorni dopo, per la persistenza di intensi dolori addominali, i genitori conducono Alessia in pronto soccorso; la bambina viene ricoverata in pediatria in osservazione. All'ingresso in ospedale la temperatura ascellare è di 37,2 °C e il peso corporeo 36 Kg, due chili in più rispetto all'ultima rilevazione effettuata poco tempo prima nel mio ambulatorio, in occasione di un bilancio di salute. I colleghi ospedalieri escludono una patologia chirurgica in atto, ma si insospettiscono per un'ipoventilazione alla base destra del torace; il restante esame obiettivo è del tutto nella norma. La radiografia del torace mostra un addensamento parenchimale alla base polmonare destra e una piccola falda di versamento pleurico dallo stesso lato con obliterazione del seno costofrenico. La VES è 104 mm alla prima ora, la proteina C reattiva 3,7 mg/dL, i globuli bianchi sono 10.820/ mm3. Viene iniziata una terapia con 500 mg di amoxicillina ogni 8 ore per via orale. Nei giorni successivi la bambina, che non ha mai avuto tosse nel corso di tutta questa vicenda, rimane sempre apiretica. I dolori addominali regrediscono, ma non si rileva alcun miglioramento significativo del reperto ascoltatorio toracico. Inoltre compare un soffio cardiaco lieve 1/6 alla punta e al mesocardio e si registra un ulteriore aumento di peso: Alessia pesa ora 39 kg, tre chili in più rispetto al momento del ricovero. Vengono eseguiti un ecg, che mostra un allungamento del tratto PR (blocco atrioventricolare di primo grado) e un ecocardiogramma, da cui risulta un modesto rigurgito alle valvole mitrale e aortica e rivela un versamento pericardico di 4 mm. Giungono anche gli esiti del tampone faringeo e del TASL.O: il primo è positivo per Streptococcus pyogenes e il secondo è elevato: 705 U. Gli esiti degli esami mi vengono riferiti dai colleghi del reparto di pediatria, che mi mettono a parte della loro diagnosi: pancardite reumatica con scompenso cardiaco. Per questo iniziano una terapia con prednisone al dosaggio di 1,5 mg/Kg/dì e fanno alla bambina un'iniezione da 1.200.000 U di benzatinpenicillina. Nei giorni seguenti Alessia urina abbondantemente e dopo una settimana di degenza il peso corporeo è tornato a 33 Kg. Dopo due settimane viene eseguito un controllo dell'ecg, che risulta normale, e dell'ecocardiogramma, che mostra soltanto un rigurgito aortico di grado modesto, per cui la bimba può tornare a casa. Anche il tampone vaginale (eseguito durante la degenza per le perdite che aveva la bambina) dimostrava la presenza dello streptococco. L'antibiogramma, eseguito sia sul tampone faringeo sia su quello vaginale, rivelava che il germe era resistente all'eritromicina.

 

Tabella 1 - La mappa delle resistenze
Localitą ceppi resistenti (%)
Ferrara
Empoli
Teramo
Monza
Verona
Siena
Pistoia
Roma
Pesaro
Varese
Brescia
Milano
Bergamo
Udine
Caltanisetta
Napoli
Rovereto
Venezia
Sassari
Palermo
Padova
Firenze
Vicenza
S.Giov. Rotondo
64
63
61,4
55
53
50
45,6
44,4
44
44
43
25-42
37
37
36
33
30
29
28,9
22,2
22
18,5
16
13
(Osservatorio epidemiologico dell'Istituto di microbiologia dell'Universitą di Verona)

È difficile poter stabilire con sicurezza un rapporto di causa ed effetto tra l'impiego di un antibiotico in questo caso inefficace (la resistenza all'eritromicina è crociata con tutti i macrolidi) e l'insorgenza di una malattia reumatica così grave (una pancardite con scompenso). Certamente la profilassi primaria della malattia reumatica si basa sull'adeguato trattamento dell'infezione streptococcica, che in questo caso è stato inappropriato. Essendo la penicillina il farmaco di prima scelta per la faringotonsillite streptococcica, molta letteratura internazionale non raccomanda neppure l'esecuzione dell'antibiogramma per lo streptococco, dal momento che non sono state segnalate resistenze del germe alle penicilline. In alcune aree degli Stati Uniti d'America sono state riportate recentemente segnalazioni di recrudescenza della malattia reumatica (oltre 200 casi) in cui la maggioranza dei pazienti non ricordava sintomi che facessero pensare a una faringotonsillite recente. Questo fa riflettere su come siano possibili infezioni streptococciche paucisintomatiche, se non addirittura asintomatiche, e su come pertanto sia opportuno un corretto atteggiamento diagnostico (nel dubbio occorre eseguire sempre il tampone faringeo) nonché un approccio terapeutico adeguato anche in assenza di febbre elevata come nel caso di Alessia. 

In particolare, Alessia aveva tutti gli elementi per la diagnosi di malattia reumatica (vedi la tabella 2); un criterio maggiore (la cardite) e due criteri minori (l'aumento della VES, mentre la PCR era normale, e l'allungamento del tratto PR all'ecg, oltre alla dimostrazione dell'infezione streptococcica fornita dalla positività del tampone faringeo e dai valori elevati di TASL.O. Nei casi di malattia reumatica riportati recentemente negli Stati Uniti i sierotipi più frequentemente isolati erano l'M1, l'M3 e l'M18. La proteina M è uno dei fattori di virulenza dello streptococco (inibisce la chemiotassi), insieme con altri fattori, in parte ancora sconosciuti, in parte invece noti, quali la capsula (che rappresenta un ostacolo per la fagocitosi), l'acido lipotecoico e la proteina F (che favoriscono l'adesività e la colonizzazione), le tossine pirogene (A, B, e C), le emolisine e streptolisine S e O (quest'ultima riconosce come target il tessuto cardiaco). Da diverse parti (non solo dagli Stati Uniti, ma anche dal Canada, da Israele e da alcuni paesi del Nord Europa) provengono segnalazioni di un incremento delle infezioni streptococciche. Il fenomeno potrebbe interessare anche l'Italia, soprattutto in un periodo, quale quello attuale, in cui sono presenti diffusamente su tutto il territorio nazionale elevati livelli di resistenze ai macrolidi e non sono ancora state emanate da parte del Ministero della sanità né dagli assessorati regionali alla sanità linee guida ai medici che raccomandino la riduzione dell'impiego di tali antibiotici in queste infezioni (elencate nella tabella 3). 
Tabella 2 - Criteri di Jones modificati
Maggiori Minori
  • poliartrite 
  • cardite 
  • artrite 
  • corea 
  • noduli sottocutanei 
  • eritema marginato
  • artralgie 
  • febbre > 39 °C 
  • innalzamento della VES e della PCR 
  • allungamento del tratto PR all'ecg
Per porre diagnosi di malattia reumatica occorre la presenza di due criteri maggiori oppure di un criterio maggiore e di due minori, associati alle prove di un'infezione streptococcica precedente (test rapido o tampone faringeo positivo oppure innalzamento del TASL.O)

Nelle infezioni invasive si può dimostrare la presenza del microrganismo in sedi normalmente sterili, quali il sangue, il liquor e il liquido sinoviale, e in questi casi la porta di ingresso dell'infezione è prevalentemente cutanea (ferite da trauma, ustione o intervento chirurgico e lesioni cutanee della varicella), ma in alcuni casi orofaringea. 

È raro, ma possibile, che una faringotonsillite streptococcica mal curata possa evolvere sfavorevolmente in un ascesso peritonsillare e in una disseminazione batteriemica. Anche nelle infezioni invasive riportate in letteratura i ceppi di streptococco più frequentemente isolati sono l'M12 e l'M3; è possibile che tali sierotipi particolarmente virulenti e reumatogeni a un certo punto si diffondano nella popolazione. Lo streptococco non è dunque un batterio così banale, perché oltre a causare infezioni comuni e per lo più autolimitantisi, può essere reumatogeno, nefritogeno e responsabile di infezioni invasive e gravi. Infine non va dimenticato che Streptococcus pyogenes può essere responsabile anche di vaginiti come nel caso di Alessia.

 
Il padre e la madre di Alessia non presentavano alcun sintomo, mentre la sorellina di tre anni aveva un po' di mal di gola e rinorrea, senza febbre. Veniva eseguito il tampone faringeo anche su di loro: tutti e tre risultavano positivi per Streptococcus pyogenes, resistente all'eritromicina.

 

Tabella 3 - Malattie da Streptococcus Pyogenes
infezioni non invasive
  • faringotonsillite
  • scarlattina
  • otite media acuta
  • sinusite
  • polmonite
  • vaginite
  • impetigine
  • cellulite o erisipela
infezioni invasive
  • sindrome da shock
  • tossico streptococcico
  • sepsi o batteriemia
  • meningite
  • artrite settica
  • osteomielite
  • fascite necrotizzante
complicazioni immunologiche
  • malattia reumatica
  • glomerulonefrite

La sorellina di Alessia presenta un'infezione faringea streptococcica paucisintomatica, senza febbre. La rinorrea inoltre è un sintomo relativamente frequente nella faringite streptococcica del bambino da 1 a 3 anni, mentre è meno comune nel bambino più grande. I genitori della piccola sono invece portatori sani del germe in faringe, e non presentano alcun segno clinico di malattia. Normalmente il portatore sano non va sottoposto ad alcun trattamento antibiotico, ma in questo caso l'intero nucleo familiare va trattato per il fatto che si è verificato un caso di malattia reumatica. 

Trattandosi infatti di conviventi di un soggetto reumatico, ed essendosi verificata una diffusione a ping pong dell'infezione streptococcica nell'ambito del nucleo familiare, occorre puntare all'eradicazione del germe dal faringe. 

Tabella 4 - Il trattamento del portatore
QUANDO?
  • malattia reumatica in atto o pregressa 
  • convivente di soggetto reumatico 
  • epidemia in una comunitą chiusa o semichiusa 
  • faringotonsilliti streptococciche a ping pong in un nucleo familiare 
  • nevrosi da streptococco 
  • previsione di tonsillectomia solo per eradicare il germe
COME?
  • cefalosporine orali 
  • penicillina + rifampicina 
  • clindamicina 
  • amoxicillina + ac. clavulanico

Studi recenti dimostrano come un ciclo di dieci giorni con una cefalosporina orale possa essere addirittura superiore a un ciclo della stessa durata con penicillina (o amoxicillina) nell'eradicazione del germe (92 per cento di successi contro 84 per cento). Altri schemi di trattamento volti all'eradicazione dello streptococco prevedono l'uso della clindamicina oppure le associazioni di penicillina e rifampicina o di amoxicillina e acido clavulanico. Nel caso descritto conviene somministrare a tutti e quattro i membri della famiglia (compresa Alessia) uno dei trattamenti elencati nella tabella 4 per dieci giorni, prevedendo un controllo del tampone faringeo entro un settimana dalla sospensione della terapia per verificare l'avvenuta eradicazione.

 

 

 

Criteri clinici orientativi
comuni nell'infezione streptococcica non tipici di infezione streptococcica

SINTOMI

  • faringodinia improvvisa 
  • dolore alla deglutizione 
  • febbre elevata 
  • cefalea 
  • dolore addominale, nausea e vomito
  • raffreddore 
  • raucedine 
  • tosse 
  • diarrea

SEGNI

  • iperemia o essudato faringotonsillare 
  • petecchie al palato molle 
  • ugola arrossata e tumefatta 
  • linfoadenomegalia cervicale anteriore 
  • rash scarlattiniforme
  • congiuntivite 
  • stomatite inferiore 
  • lesioni ulcerative

BIBLIOGRAFIA (torna indietro)

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