FARMACI ESSENZIALI - dicembre 1999

Asma bronchiale

Inquadramento e criteri di gravità
Quando si parla di asma si deve distinguere l'attacco acuto, inteso sia come singolo evento isolato sia come manifestazione all'interno di un quadro complessivo di ricorrenze episodiche o di cronicità, dall'asma cronico dove la ricorrenza degli episodi è particolarmente significativa, al punto da rendere opportuna una terapia continuativa.
Per entrambe le situazioni è possibile un'ulteriore classificazione basata sulla gravità (lieve, moderata, grave, vedi la tabella 1 e la tabella 2). L'inquadramento all'interno di una di queste categorie serve a orientare la scelta terapeutica.
E' stata inoltre definita episodica la situazione, probabilmente la più frequente nella comune pratica ambulatoriale, in cui i sintomi e le riacutizzazioni ricorrono con una frequenza non regolare e non richiedono una terapia continuativa.

Gli obiettivi terapeutici
Anzitutto una premessa: alcune condizioni (l'atopia, le infezioni respiratorie - soprattutto virali - e il reflusso gastroesofageo) o situazioni di esposizione ambientale (al fumo, agli acari, alle muffe e a gas e inquinanti in genere) possono peggiorare o indurre la crisi asmatica. Le scelte terapeutiche complessive risentono della presenza di tali elementi scatenanti; laddove possibile, occorre attuare interventi per evitare o comunque limitare l'esposizione ai vari allergeni e irritanti ambientali.
Per quanto riguarda l'intervento farmacologico sono disponibili farmaci sintomatici, efficaci nel risolvere la broncocostrizione (beta 2 agonisti), e farmaci specifici mirati sull'infiammazione e sulla broncoreattività (corticosteroidi e cromoni). La scelta dei vari farmaci è ovviamente diversa a seconda che ci si trovi a dover affrontare una crisi acuta o comunque una riacutizzazione, oppure che ci si trovi a trattare un asma cronico; in entrambi i casi l'intervento sarà misurato alla gravità dell'asma e alla risposta al trattamento intrapreso.

Attacco acuto
Gli obiettivi terapeutici nell'attacco acuto consistono nell'annullare la sintomatologia e nel ripristinare una corretta funzionalità respiratoria; possono essere ottenuti seguendo lo schema riportato. Nel lattante la maggior parte degli episodi acuti di respiro sibilante ha origine da infezioni di tipo virale e può accompagnarsi a febbre. Non è di solito necessaria la terapia con antibiotici.

Trattamento essenziale dell'asma acuto e delle riacutizzazioni

Asma episodico e cronico
L'asma episodico non necessita di terapia continuativa; vengono quindi soltanto curati di volta in volta i singoli episodi.
L'asma cronico viene trattato e tenuto sotto controllo con una terapia quotidiana e a lungo termine, che tenga conto della patogenesi infiammatoria della malattia. Viene raccomandata una terapia a gradini, illustrata nella tabella 3.
La scelta dei farmaci, le dosi e la frequenza di somministrazione vengono decise in base alla gravità dell'asma.
Una volta valutata la gravità, e quindi dopo aver individuato il gradino corrispondente, si parte con il massimo dosaggio indicato in modo di raggiungere rapidamente il controllo della malattia.
La terapia viene quindi ridotta fino a identificare il trattamento minimo efficace per mantenere un controllo adeguato.
Nel trattamento dell'asma cronico gli obiettivi terapeutici consistono nel ridurre i sintomi, diminuire la frequenza delle riacutizzazioni, minimizzare l'uso di broncodilatatori (beta 2 agonisti), mantenere una buona qualità di vita riducendo le limitazioni di attività, mantenere il picco di flusso espiratorio normale riducendone anche le variazioni circadiane, ridurre i possibili effetti avversi.

Note

Tutti i farmaci consigliati somministrati per via inalatoria vanno assunti con l'aiuto di distanziatori. Il nedocromile si è dimostrato clinicamente efficace anche con due somministrazioni quotidiane (2 puff = 4 mg/dose). A parità di somministrazione presenta però un costo superiore rispetto al sodio cromoglicato. In commercio sono disponibili più cortisonici a uso inalatorio. Hanno diversa potenza antinfiammatoria ma la cosa ha poca importanza dal punto di vista pratico, in quanto con una correzione della dose si ottiene lo stesso risultato terapeutico (vedi Occhio Clinico Pediatria 1999; 9: 30); a tutt'oggi non vi sono studi che dimostrino che l'uso dei corticosteroidi più potenti diminuisce il rischio di reazioni avverse. La scelta fatta a favore del beclometasone dipropionato è dettata essenzialmente dal suo minor costo e dalla maggiore familiarità e migliore conoscenza di un prodotto usato da molto tempo. Nel caso di asma stagionale da allergie a pollini o muffe la terapia quotidiana andrebbe intrapresa prima del periodo in cui si prevede possano comparire i sintomi e andrebbe continuata per tutta la stagione. L'immunoterapia specifica, condotta per via iniettiva sottocutanea, può essere presa in considerazione nel trattamento dei pazienti asmatici quando vi è una chiara correlazione tra sintomi ed esposizione ad allergeni non evitabili verso i quali il paziente è sensibile, quando i sintomi si presentano tutto l'anno o per la maggior parte di esso, e quando non si riesce a controllare i sintomi con il trattamento farmacologico.

Asma da sforzo
In un certo numero di soggetti asmatici lo sforzo fisico può scatenare un accesso d'asma anche in pieno benessere. Tale reazione è prevenibile mediante un sistematico trattamento preventivo da assumere poco prima dell'attività sportiva. A questo scopo si può usare il salbutamolo, più efficace, alla dose di due puff (200 microg), oppure il sodiocromoglicato in due puff (10 mg).
Il nedocromile (2 puff = 4 mg) in alternativa al sodiocromoglicato sembra più potente nel prevenire il broncospasmo provocato dallo sforzo e dall'aria secca e fredda.Oltre a porre la questione della prevenzione, la presenza di asma da sforzo è spesso un'indicazione di un asma mal controllato che dovrebbe far riconsiderare la terapia di base.

Tabella 1. Gravità dell'attacco acuto
gravità	PEF*	frequenza respiratoria	auscultazione	note
lieve	70-90%	normale	sibilo rilevabile solo col fonendoscopio o solo nello sforzo, riso e pianto	tosse: qualche colpo sporadico ogni tanto o solo nello sforzo umore, alimentazione e sonno poco disturbati rientramenti lievi (alla base del torace) solo nello sforzo
moderato	50-70%	normale o aumentata	sibilo rilevabile anche a riposo, a orecchio nudo ma non molto chiaro	tosse: più volte in un'ora con scarse pause libere ma non accessuale umore, alimentazione e sonno disturbati rientramenti lievi a riposo
grave	< 50%	aumentata	sibilo chiaro, si sente anche a distanza	tosse accessuale frequente o stizzosa continua umore, alimentazione e sonno molto disturbati rientramenti pronunciati con marcato impegno respiratorio
* calcolato sul valore teorico o sul miglior valore personale. Nella pratica tale parametro è utilizzato solo per i bambini più grandi, già istruiti e in grado di rilevarlo con regolarità
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Tabella 2. Gravità dell'asma episodico e cronico
gravità	frequenza dei sintomi	FEV1 o PEF	riacutizzazioni	sintomi notturni	note
episodica	fino a 2 volte la settimana	normale >= 80%	lievi e meno di una il mese	fino a 2 volte il mese	nessuna influenza sull'attività quotidiana
lieve cronico	più di 2 volte la settimana ma meno di 1 volta il dì	normale >= 80%	lievi e circa una il mese	più di 2 volte il mese	le riacutizzazioni possono influenzare l'attività quotidiana
moderato cronico	quotidiana	60-80%	lievi o medie 1-2 volte il mese	più di 1 volta la settimana	condiziona l'attività quotidiana
grave cronico	continua	<= 60%	lievi o medie più di 2 volte il mese o gravi	frequenti	limita l'attività fisica
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Tabella 3. La scala della terapia essenziale
episodico	lieve I fase	moderato II fase	grave III fase
			beclometasone dipropionato quotidianamente per via inalatoria >= 800 microg in 2 somministrazioni + salmeterolo spray 50 microg 2 volte/dì + prednisone per os (1,2 mg/kg/dì)
		beclometasone dipropionato per via inalatoria400-800 microg in 3 somministrazioni oppure beclometasone dipropionato quotidianamente per via inalatoria 200-400 microg in 3 somministrazioni + salmeterolo spray* 2 puff (50 microg) 2 volte/dì
	sodio cromoglicato 2 puff (10 mg) fino a 4 volte/dì se inefficace dopo 6 settimane beclometasone dipropionato quotidianamente per via inalatoria 200-400 microg in 3 sommistrazioni
vedi il trattamento dell'asma acuto
* Alcuni colleghi del gruppo dichiarano di non usarlo benché ne riconoscano la possibile opzione terapeutica
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Farmaci utilizzati	Legenda  tollerabilità -  costo
Beta 2 agonisti
Salbutamolo breve durata di azione; in generale il suo uso per via orale è meno efficace; è il più efficace per via inalatoria nel trattamento del broncospasmo acuto e per la prevenzione dell'asma indotto da esercizio fisico; l'uso regolare non offre alcun vantaggio rispetto all'uso al bisogno e può indurre tolleranza rispetto all'effetto broncoprotettivo  può dare tachicardia, palpitazioni, tremore. Ipopotassiemia ad alte dosi  200 dosi, 8.100 lire
Salmeterolo durata d'azione più lunga; controindicato sotto i quattro anni; segnalazioni di tolleranza all'effetto broncoprotettivo dopo uso a lungo termine  vedi salbutamolo; incidenza significativa del broncospasmo, paradosso che può essere clinicamente importante nell'asma grave  120 dosi, 76.700 lire
Cromoni
Sono da considerare farmaci di scelta quando si imposta una terapia a lungo termine nell'asma cronico lieve. Sono utili nel trattamento preventivo dell'asma da sforzo
Cromoglicato di sodio il farmaco non ha un'attività broncodilatatrice ed è utile soltanto per la profilassi  può provocare tosse, broncospasmo transitorio e irritazione alla gola dovuta all'inalazione della polvere  112 erogazioni con inalatore autodosato, 28.700 lire
Nedocromil si è dimostrato clinicamente efficace nel trattamento dell'asma cronico anche con due somministrazioni quotidiane; il nedocromil in alternativa (2 puff = 4 mg) sembra più potente del sodio cromoglicato nel prevenire il broncospasmo provocato dallo sforzo e dall'aria fredda e secca; alcuni pazienti si sono lamentati del suo sapore amaro  si possono verificare mal di testa, nausea, vomito, dispepsia, dolori addominali;  112 erogazioni con inalatore autodosato, 44.800 lire
Corticosteroidi
Rappresentano i più potenti farmaci antinfiammatori oggi disponibili e sono i prodotti più efficaci per il controllo a lungo termine dell'asma. Per questo scopo sono utilizzate, a diverso dosaggio a seconda della gravità dell'asma e del tipo di molecola, le preparazioni da somministrare per via inalatoria. Vengono usati per via sistemica nelle riacutizzazioni moderate e gravi o nei bambini che non rispondono prontamente e completamente ai beta 2 agonisti, o comunque nelle forme gravi persistenti per controllare l'infiammazione prima di una terapia a lungo termine per via inalatoria. L'uso di corticosteroidi per via orale nel lattante è da valutare bene soprattutto se si considera che non è completamente provata l'efficacia dei beta 2 agonisti sotto i sei mesi, e la difficoltà di ottenere l'aderenza alla terapia inalatoria nei più piccoli.
Beclometasone l'uso regolare di un corticosteroide per via inalatoria è in grado di sopprimere l'infiammazione, diminuire l'iperresponsività bronchiale e ridurre i sintomi in pazienti con asma persistente; con il tempo il dosaggio può essere ridotto o il farmaco può essere usato in maniera saltuaria e sospeso  possibile rallentamento della crescita, con una relazione lineare dose-dipendente a seguito di un uso prolungato ma probabilmente con un effetto modesto sulla statura finale dell'adulto. Possibile riduzione della densità ossea, e insorgenza di cataratta e glaucoma a dosi elevate  30 giorni di terapia (inalatore autodosato), 11.500 lire
Prednisone è disponibile in commercio in compresse (da 5 e 25 mg) che vanno deglutite intere o assunte disciolte in poca acqua. Dato il sapore molto sgradevole è difficile somministrarlo ai bimbi più piccoli; ciò costituisce il limite del prodotto che per costi, efficacia ed effetti collaterali, è considerato (anche in letteratura) di prima scelta; di seconda scelta può essere considerato il betametasone, di costo irrisorio e di facile somministrazione (compresse effervescenti che si dissolvono in poca acqua e dal gusto gradevole), alla dose di 0,1-0,2 mg/kg/dì  vedi beclometasone  10 compresse da 25 mg, 4.400 lire
Anticolinergici
Ipratropio bromuro induce broncodilatazione riducendo il tono vagale intrinseco; è meno efficace dei beta 2 agonisti con insorgenza d'effetto più lenta; nelle riacutizzazioni gravi può essere utile insieme ai beta 2 agonisti, somministrato per via inalatoria; eventuale alternativa in chi non tollera i beta 2 agonisti  può causare secchezza della bocca e irritazione faringea. Possibile aumento della pressione intraoculare. Raramente provoca ritenzione urinaria e stipsi  200 dosi con inalatore predosato, 10.300 lire
Xantine
Teofillina in considerazione dei suoi effetti collaterali, della sua scarsa maneggevolezza, della necessità di un monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche, non può essere considerato come farmaco di prima scelta, soprattutto in ambiente extraospedaliero e in pediatria; la teofillina, la metilxantina più utilizzata nell'asma, consente di ottenere una broncodilatazione di grado lieve o moderato nell'asma. A basse concentrazioni può avere un blando effetto antinfiammatorio; le teofilline a rilascio protratto possono essere utili per controllare i sintomi, soprattutto quelli notturni  a concentrazioni superiori a 20 microg/mL sono possibili nausea, irrequietezza, cefalea, insonnia. Ad alte concentrazioni sieriche invece può provocare vomito, ipopotassiemia, iperglicemia, tachicardia, aritmie cardiache, tremore, crisi epilettiche  30 giorni di terapia a rilascio controllato, 8.200 lire
Modulatori dei leucotrieni
Somministrati per via orale, sono registrati per bambini di almeno sei anni di età con asma cronico da lieve a moderato non adeguatamente controllato con corticosteroidi per via inalatoria e beta 2 agonisti a breve durata d'azione; è previsto il loro impiego anche per controllare l'asma da sforzo (vedi Occhio Clinico Pediatria 1999; 3: 29). Sono necessari ulteriori studi ed esperienze cliniche per definire il ruolo che possono avere nella terapia dell'asma in pediatria tenendo conto anche dell'elevato costo. Nonostante non vi siano ancora buone prove di efficacia al riguardo, alcuni autori ne ipotizzano l'utilizzo in monoterapia in alternativa ai cromoni nell'asma cronico lieve o in associazione con gli steroidi, per ridurne le dosi, in alternativa al salmeterolo.
Montelukast nel corso di indagini cliniche controllate con placebo si è rivelato modestamente efficace nella terapia di mantenimento in bambini con asma episodico o persistente; è meno efficace dei corticosteroidi inalati ma l'aggiunta di questo farmaco può permettere una riduzione di dosaggio dei corticosteroidi  è indicato nei bambini di almeno sei anni; può dare dolori addominali, mal di testa, diarrea, vertigini, astenia  30 giorni di trattamento, 115.700 lire
Altri
Il ruolo degli antistaminici (e tra questi del ketotifene) nell'asma del bambino è molto limitato e i dati di efficacia sono assai controversi..

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

Albani R. Respirare farmaci solo quando serve. Occhio Clinico Pediatria 1999; 2: 34. Anonimo. Farmaci per l'asma. The Medical Letter edizione italiana 1999; 6: 23. Drago S. Steroidi: inalazioni da non abusare. Occhio Clinico Pediatria 1999; 9: 30. Gangemi M. I nuovi devices in pediatria. Quaderni ACP 1996; 2: 46. Longo G. I glucocorticoidi per via inalatoria. Il trattamento dell'asma bronchiale in pediatria. Medico e Bambino 1998; 6: 27. Marchetti F. L'asma brochiale. Medico e Bambino 1999; 4: 231. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Linee guida per la diagnosi e trattamento dell'asma. Expert panel report 2. Edizione italiana. Torino: Blu Editoriale, 1997. Raimo F. Antileucotrieni: contro l'asma qualcosa di nuovo. Occhio Clinico Pediatria 1999; 3: 29. The British guidelines on asthma management 1995: review and position statement. Thorax 1997; 52: S1-S21. Warner JO et al. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmol 1998; 25: 1.

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