FARMACI ESSENZIALI - 2002

Tic

Gruppo coordinato
da Maria Concetta Torrieri *

Inquadramento clinico
Strategia terapeutica
Note dei revisori

La zona grigia
Malattie come il disturbo da attenzione e iperattività, l'astenia, i disturbi dell'alimentazione e i tic sono tutt'altro che rare nella pratica pediatrica ambulatoriale, anche se la reale incidenza dipende in larga misura dalla capacità del pediatra di saperle cogliere. Per questo si è pensato di trattarle in questo progetto editoriale. Tuttavia sono anomale, in quanto lo spazio riservato ai farmaci è assai modesto, mentre è cruciale l'attenzione al rapporto tra il pediatra e la famiglia. Il medico come farmaco, resta la miglior soluzione. L'inquadramento di questi disturbi non può prescindere dalla conoscenza del contesto familiare e sociale. Il pediatra di famiglia può contare su un rapporto che dura nel tempo e può osservare il sistema famiglia nel suo continuo divenire. Il saper uscire dall'ambulatorio e confrontarsi con la scuola e i servizi è premessa indispensabile per capire il significato dei sintomi di quel bambino nella sua realtà. Di volta in volta il pediatra dovrà fare una diagnosi differenziale e saper procedere non trascurando né l'aspetto organico né quello relazionale. Solo così la zona grigia risulterà meno cupa. Michele Gangemi

La zona grigia

Malattie come il disturbo da attenzione e iperattività, l'astenia, i disturbi dell'alimentazione e i tic sono tutt'altro che rare nella pratica pediatrica ambulatoriale, anche se la reale incidenza dipende in larga misura dalla capacità del pediatra di saperle cogliere. Per questo si è pensato di trattarle in questo progetto editoriale.
Tuttavia sono anomale, in quanto lo spazio riservato ai farmaci è assai modesto, mentre è cruciale l'attenzione al rapporto tra il pediatra e la famiglia. Il medico come farmaco, resta la miglior soluzione.
L'inquadramento di questi disturbi non può prescindere dalla conoscenza del contesto familiare e sociale.
Il pediatra di famiglia può contare su un rapporto che dura nel tempo e può osservare il sistema famiglia nel suo continuo divenire.
Il saper uscire dall'ambulatorio e confrontarsi con la scuola e i servizi è premessa indispensabile per capire il significato dei sintomi di quel bambino nella sua realtà. Di volta in volta il pediatra dovrà fare una diagnosi differenziale e saper procedere non trascurando né l'aspetto organico né quello relazionale. Solo così la zona grigia risulterà meno cupa.

Michele Gangemi

I tic sono movimenti spasmodici, ripetitivi, stereotipati, non ritmici, dovuti a contrazione di gruppi muscolari funzionalmente correlati, seguiti da rilassamento di entrambi gli agonisti e gli antagonisti.

Inquadramento clinico
I tic si distinguono in semplici e complessi (vedi la tabella 1) (1). Esempio di tic complessi o cronici è la sindrome di Gilles de La Tourette, che insorge fra i 2 e i 15 anni e dura tutta la vita. Si manifesta con numerosi tic oscillanti del volto e delle spalle, accompagnati da vocalizzazioni, tosse, schiarite di gola, aspirazione nasale, coprolalia (emissione di parole di significato osceno), ecolalia, palilalia ed ecocinesi (imitazione di movimenti altrui) (2).
Nella diagnosi differenziale vanno considerate:

le coree, caratterizzate da movimenti che si spostano in varie regioni del corpo. Si differenziano dai tic che sono stereotipati e sopprimibili con la volontà;
le mioclonie, in cui i tic sono più lenti
le crisi motorie focali, che hanno natura più semplice, velocità mioclonica e maggiore frequenza.

L'EEG e la risposta agli anticonvulsivanti aiutano nella diagnosi differenziale.

Tabella 1 Classificazione dei tic
semplici	involontari, talvolta possono essere soggetti a soppressione volontaria (anche se con grande sforzo) stereotipati e ripetitivi, con frequenza fluttuante presenti in alcune circostanze, ma non in altre (per esempio a casa e non a scuola) assenti quando il soggetto è concentrato prevalenti a carico di faccia e collo più frequenti nei maschi (1%) che nelle femmine (0,1%) durano da qualche settimana a meno di un anno
complessi	sequenze motorie che assumono significato di gesto e che coinvolgono fino a tre gruppi muscolari contemporaneamente vocali: variano dall'emissione ripetitiva di suoni elementari alla coprolalia tendono a cronicizzare e interessano sia i bambini sia gli adulti

Tabella 1 Classificazione dei tic

semplici

involontari, talvolta possono essere soggetti a soppressione volontaria (anche se con grande sforzo)
stereotipati e ripetitivi, con frequenza fluttuante
presenti in alcune circostanze, ma non in altre (per esempio a casa e non a scuola)
assenti quando il soggetto è concentrato
prevalenti a carico di faccia e collo
più frequenti nei maschi (1%) che nelle femmine (0,1%)
durano da qualche settimana a meno di un anno

complessi

sequenze motorie che assumono significato di gesto e che coinvolgono fino a tre gruppi muscolari contemporaneamente
vocali: variano dall'emissione ripetitiva di suoni elementari alla coprolalia
tendono a cronicizzare e interessano sia i bambini sia gli adulti

Strategia terapeutica
I tic semplici hanno in genere un andamento del tutto benigno, con tendenza alla regressione spontanea. Nella maggior parte dei casi è sufficiente dare alcuni suggerimenti alla famiglia, invitandola a una condotta di attesa (tabella 2) (1).

Tabella 2 Terapia comportamentale per i tic semplici
tranquillizzare la famiglia sulla benignità del disturbo concentrarsi sulla soppressione volontaria, anche se non è da praticare sempre prestare poca attenzione al sintomo, permettendo al bambino di esprimersi come vuole

La terapia farmacologica, da prescrivere ed effettuare sotto controllo specialistico, va riservata ai casi gravi e complessi, soprattutto se associati a disturbi comportamentali (1).

TIC versus ADHD
Spesso i tic sono scatenati dai farmaci stimolanti del SNC, come destroamfetamina, metilfenidato (a dosi tra 0,7 e 1 mg/kg) e pemolina. Questo può creare un serio dilemma per il clinico, dato che i deficit di attenzione e iperattività (per i quali vengono utilizzati questi farmaci) possono essere riscontrati nei bambini affetti da tic.

Note dei revisori
Non vi sono farmaci essenziali per questo disturbo ma piuttosto farmaci che possono provocarlo. Bisogna tener presente che molti farmaci anche di uso frequente hanno la possibilità di produrre un iperstimolo a livello del sistema nervoso centrale provocando questo tipo di disturbi.

Bibliografia (torna indietro)

Nardocci N. Niente paura è solo un tic. Occhio Clinico Pediatria 1999; 9: 23.
Iannetti P. Pediatria politematica. Neurologia Pediatrica Torino: UTET 1999.

* Alla stesura finale del capitolo hanno partecipato Chiara Bertoldi, Angela Biolchini, Maria Letizia Rabbone, Elisabetta Sala, Maria Teresa Tartero e Federica Zanetto

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