FARMACI ESSENZIALI - marzo 2001

Urgenze

Gruppo ACP Trieste
coordinato da Mario Canciani

Puntare su farmaci
adatti a più situazioni
per fronteggiare
le rare emergenze

Inquadramento
Strategia terapeutica
Bibliografia

Inquadramento
Il pediatra di famiglia può incorrere in alcune urgenze che si presentano in ambulatorio, a domicilio o che gli vengono comunicate per telefono (nel qual caso è più immediato inviare il paziente direttamente in ospedale). Le vere urgenze sono rare: i casi più comuni riguardano quasi sempre attacchi d'asma o avvelenamento. Al di fuori delle situazioni rare, le patologie più frequenti in cui il pediatra può essere costretto a intervenire tempestivamente sono quelle riportate nella tabella 1 qui sotto.
Il comportamento del medico sarà diverso se egli opera in una zona isolata, nella quale l'accesso alla struttura ospedaliera è difficile, o se l'attività viene svolta in città o in una località nella quale l'ospedale è vicino; in questo secondo caso conviene inviare direttamente il paziente in ospedale, piuttosto che disperdersi in terapie sul campo, che possono far sprecare tempo.

Gruppo ACP Trieste coordinato da Mario Canciani
Puntare su farmaci adatti a più situazioni per fronteggiare le rare emergenze
Inquadramento Strategia terapeutica Bibliografia

Tabella 1 - Quando agire presto e bene

condizione intervento

cardio-
circolatorie tachicardia parossistica manovre vagali (sacchetto di ghiaccio sul viso, compressione dei bulbi oculari o di un seno carotideo). Data l'impossibilità di distinguere clinicamente la forma sopraventricolare da quella ventricolare, conviene astenersi dalla somministrazione di farmaci

crisi ipertensiva diazossido 3-5 mg/kg ev, ripetibile dopo 20 minuti se non c'è stata risposta

scompenso cardiaco furosemide 2 mg/kg ev o im

shock ipovolemico soluzione fisiologica 20 mg/mL per fleboclisi in 20-30 minuti

shock anafilattico adrenalina im 0,01 mL/kg fino a un massimo di 0,3 mL/dose; eventualmente ripetere dopo 20 minuti se non c'è risposta clinica; clorfenamina 10 mg (1 fiala) im o ev; desametasone 0,2 mg/kg ev

arresto cardiaco o circolatorio ventilazione attraverso cannula di Majo e massaggio cardiaco (5 compressioni ogni insufflazione). Se non c'è risposta: adrenalina 0,01 mL/kg ev fino a un massimo di 0,3 mL/dose

respiratorie inalazione di corpo estraneo nel bambino di età superiore all'anno, si può tentare l'espulsione mediante la manovra di Heimlich (compressione ripetuta dell'addome, tenendo il paziente sorretto). Nel bambino di età inferiore all'anno, si daranno colpetti dapprima sul dorso e poi sul petto, tenendolo con la bocca verso il basso. I corpi estranei laringei, qualora occludano completamente il lume e causino insufficienza respiratoria, richiedono la tracheostomia

epiglottite assistere il paziente fino al trasporto in ospedale. In caso di insufficienza respiratoria andrebbe eseguita un'intubazione o una tracheostomia

laringite ipoglottica e laringospasmo rari casi possono essere gravi (cianosi, stridore a riposo, irrequietezza, difficoltà alimentare, frequenza respiratoria superiore a 50/min, frequenza cardiaca superiore a 160/min) e richiedere aerosol con adrenalina (0,1 mL/kg in 3 mL di soluzione fisiologica), eventualmente da ripetere dopo 20 minuti se non c'è stata risposta. In casi gravi, che non rispondono prontamente, pensando al dopo (laringite del giorno dopo) si può somministrare desametasone, al dosaggio di 0,5-0,6 mg/kg im

asma bronchiale nelle forme lievi e moderate salbutamolo spray con distanziatore 200-400 microg o aerosol 0,1 mg/kg per tre volte il giorno e al bisogno. Nelle forme gravi salbutamolo spray 200-400 microg o aerosol 0,1 mg/kg ogni 20 minuti nella prima ora, finché non si ha miglioramento. Nei casi che non rispondono alla terapia precedente o in quelli gravi fin dall'inizio si somministra adrenalina sc (0,01 mL/kg fino al massimo di 0,3 mL). Alternativamente o in aggiunta si può somministrare il salbutamolo ev (5 microg/kg in bolo, seguito da 0,1microg/kg/min). Le forme gravi vanno sempre ricoverate

edema polmonare ortopnea, furosemide (2 mg/kg), eventualmente diazepam per diminuire l'ansia

gastro-
enterologiche vomito persistente dopo aver escluso una patologia importante (occlusione, diabete) si somministri metoclopramide im (un terzo di fiala sotto i 5 anni di età, metà fiala nei bambini più grandi e comunque fino a 40 kg di peso)

disidratazione se importante (perdita di peso maggiore del 10 per cento del peso corporeo) con alterazione del sensorio: soluzione fisiologica 20 mL/kg in 20-30 minuti ev, poi ricoverare

endocrine
e metaboliche ipoglicemia nelle forme lievi far bere soluzioni zuccherate, nelle forme gravi glucagone im 0,5-1mg; se non c'è risposta: soluzione glucosata al 33 %, 1 g/kg

chetoacidosi dopo aver controllato la glicemia, qualora il paziente ne disponga, somministrare insulina (0,5-2 U/kg, metà dose ev, metà dose sc) e correggere la disidratazione con soluzione fisiologica 20 mL/kg in 30 minuti mediante fleboclisi

neurologiche ipocalcemia dopo aver escluso un'ipoglicemia o una patologia neurologica, somministrare calcio gluconato 0,5 mL/kg

convulsioni diazepam ev o per via rettale (utilizzando una siringa da insulina o i microclismi) 0,5-1 mg/kg

overdose da oppiacei naloxone 0,01 mg/kg ev o im, eventualmente ripetibile dopo 5-10 minuti

avvelenamenti avvelenamenti se il tossico è stato ingerito, provocare il vomito a meno che il paziente sia privo di coscienza o abbia ingerito acidi, alcali o derivati del petrolio. Se si tratta di avvelenamento da esteri organofosforici: togliere gli abiti, lavare la cute e somministrare atropina ev 0,05 mg/kg/dose fino a un massimo di 2-3 mg/dose

Legenda:
ev = endovena; im = intramuscolo; sc = sottocute

Tabella 1 - Quando agire presto e bene
	condizione	intervento
cardio- circolatorie	tachicardia parossistica	manovre vagali (sacchetto di ghiaccio sul viso, compressione dei bulbi oculari o di un seno carotideo). Data l'impossibilità di distinguere clinicamente la forma sopraventricolare da quella ventricolare, conviene astenersi dalla somministrazione di farmaci
crisi ipertensiva	diazossido 3-5 mg/kg ev, ripetibile dopo 20 minuti se non c'è stata risposta
scompenso cardiaco	furosemide 2 mg/kg ev o im
shock ipovolemico	soluzione fisiologica 20 mg/mL per fleboclisi in 20-30 minuti
shock anafilattico	adrenalina im 0,01 mL/kg fino a un massimo di 0,3 mL/dose; eventualmente ripetere dopo 20 minuti se non c'è risposta clinica; clorfenamina 10 mg (1 fiala) im o ev; desametasone 0,2 mg/kg ev
arresto cardiaco o circolatorio	ventilazione attraverso cannula di Majo e massaggio cardiaco (5 compressioni ogni insufflazione). Se non c'è risposta: adrenalina 0,01 mL/kg ev fino a un massimo di 0,3 mL/dose
respiratorie	inalazione di corpo estraneo	nel bambino di età superiore all'anno, si può tentare l'espulsione mediante la manovra di Heimlich (compressione ripetuta dell'addome, tenendo il paziente sorretto). Nel bambino di età inferiore all'anno, si daranno colpetti dapprima sul dorso e poi sul petto, tenendolo con la bocca verso il basso. I corpi estranei laringei, qualora occludano completamente il lume e causino insufficienza respiratoria, richiedono la tracheostomia
epiglottite	assistere il paziente fino al trasporto in ospedale. In caso di insufficienza respiratoria andrebbe eseguita un'intubazione o una tracheostomia
laringite ipoglottica e laringospasmo	rari casi possono essere gravi (cianosi, stridore a riposo, irrequietezza, difficoltà alimentare, frequenza respiratoria superiore a 50/min, frequenza cardiaca superiore a 160/min) e richiedere aerosol con adrenalina (0,1 mL/kg in 3 mL di soluzione fisiologica), eventualmente da ripetere dopo 20 minuti se non c'è stata risposta. In casi gravi, che non rispondono prontamente, pensando al dopo (laringite del giorno dopo) si può somministrare desametasone, al dosaggio di 0,5-0,6 mg/kg im
asma bronchiale	nelle forme lievi e moderate salbutamolo spray con distanziatore 200-400 microg o aerosol 0,1 mg/kg per tre volte il giorno e al bisogno. Nelle forme gravi salbutamolo spray 200-400 microg o aerosol 0,1 mg/kg ogni 20 minuti nella prima ora, finché non si ha miglioramento. Nei casi che non rispondono alla terapia precedente o in quelli gravi fin dall'inizio si somministra adrenalina sc (0,01 mL/kg fino al massimo di 0,3 mL). Alternativamente o in aggiunta si può somministrare il salbutamolo ev (5 microg/kg in bolo, seguito da 0,1microg/kg/min). Le forme gravi vanno sempre ricoverate
edema polmonare	ortopnea, furosemide (2 mg/kg), eventualmente diazepam per diminuire l'ansia
gastro- enterologiche	vomito persistente	dopo aver escluso una patologia importante (occlusione, diabete) si somministri metoclopramide im (un terzo di fiala sotto i 5 anni di età, metà fiala nei bambini più grandi e comunque fino a 40 kg di peso)
disidratazione	se importante (perdita di peso maggiore del 10 per cento del peso corporeo) con alterazione del sensorio: soluzione fisiologica 20 mL/kg in 20-30 minuti ev, poi ricoverare
endocrine e metaboliche	ipoglicemia	nelle forme lievi far bere soluzioni zuccherate, nelle forme gravi glucagone im 0,5-1mg; se non c'è risposta: soluzione glucosata al 33 %, 1 g/kg
chetoacidosi	dopo aver controllato la glicemia, qualora il paziente ne disponga, somministrare insulina (0,5-2 U/kg, metà dose ev, metà dose sc) e correggere la disidratazione con soluzione fisiologica 20 mL/kg in 30 minuti mediante fleboclisi
neurologiche	ipocalcemia	dopo aver escluso un'ipoglicemia o una patologia neurologica, somministrare calcio gluconato 0,5 mL/kg
convulsioni	diazepam ev o per via rettale (utilizzando una siringa da insulina o i microclismi) 0,5-1 mg/kg
overdose da oppiacei	naloxone 0,01 mg/kg ev o im, eventualmente ripetibile dopo 5-10 minuti
avvelenamenti	avvelenamenti	se il tossico è stato ingerito, provocare il vomito a meno che il paziente sia privo di coscienza o abbia ingerito acidi, alcali o derivati del petrolio. Se si tratta di avvelenamento da esteri organofosforici: togliere gli abiti, lavare la cute e somministrare atropina ev 0,05 mg/kg/dose fino a un massimo di 2-3 mg/dose
Legenda: ev = endovena; im = intramuscolo; sc = sottocute

Strategia
Compito del pediatra è arginare o risolvere l'urgenza o trasferire il paziente in buone condizioni generali avendo somministrato i farmaci di primo soccorso e controllato gli indici vitali fino all'arrivo dell'ambulanza.

Sostanze utilizzate Legenda
durata
costo
tollerabilità
uso ospedaliero

adrenalina

12 mesi se tenuta in frigorifero e al riparo dalla luce, un mese se in borsa a temperatura ambiente
5 fiale 1:1.000 (1 mg/mL) 2.500-3.700 lire
tachicardia, agitazione, aritmie, ipertensione arteriosa

atropina

36 mesi
5 fiale 1 mL (= 1 mg), 1.300-4.200 lire
eccitazione, stimolazione del centro del respiro, tachicardia, diminuita secreziona ghiandolare

calcio gluconato

36 mesi
5 fiale da 10 mL (= 1 g), 4.300 lire
bradicardia, ipotensione, aritmie, arresto cardiaco

clorfenamina

60 mesi
5 fiale da 1 mL (= 10 mg), 13.000 lire
sedazione, astenia, disturbi visivi, vertigini

desametasone fosfato disodico

24 o 36 mesi
1 fiala 2 mL (= 8 mg), 3.600 lire
ipertensione, iperglicemia, osteoporosi

diazepam

36 mesi
3 fiale da 2 mL (= 10 mg), 2.600 lire; 4 microclismi da 10 mg, 15.500 lire
sonnolenza, ipotonia, irritabilità, ipersecrezione bronchiale

diazossido

36 mesi
1 fiala da 20 mL (= 300 mg), 36.400 lire
ritenzione idrosalina, iperglicemia, ipotensione ortostatica

furosemide

60 mesi
5 fiale da 2 mL (= 20 mg), 4.400 lire
iposodiemia, ipotensione, ipopotassiemia, iperuricemia

glucagone

36 mesi a 2-8 gradi
1 fiala da 1 mL (= 1 mg), 47.500 lire
iperglicemia, nausea, vomito, cefalea

glucosio

60 mesi
1 fiale da 10 mL al 33% (= 3,3 g), 10.000 lire
diuresi osmotica

metoclopramide

60 mesi
5 fiale da 2 mL (= 10 mg), 2.700 lire
astenia, sintomi extrapiramidali, asma

naloxone

24 o 36 mesi
1 fiala da 1 mL (= 0,4 mg), 8.800 lire
nausea, vomito

salbutamolo

24 mesi
30 cpr 2 mg, 10.000 lire; inalatore (1puff = 100 µg) 400 dosi, 36.500 lire; 10 fiale ev da 5 mL (= 500 µg) 28.100 lire
tachicardia, palpitazioni, aritmie, agitazione

soluzione fisiologica

60 mesi
flacone da 500 mL con deflussore, 3.600 lire 60 mesi
nessun effetto collaterale

Sostanze utilizzate	Legenda durata costo tollerabilità uso ospedaliero
adrenalina 12 mesi se tenuta in frigorifero e al riparo dalla luce, un mese se in borsa a temperatura ambiente 5 fiale 1:1.000 (1 mg/mL) 2.500-3.700 lire tachicardia, agitazione, aritmie, ipertensione arteriosa
atropina 36 mesi 5 fiale 1 mL (= 1 mg), 1.300-4.200 lire eccitazione, stimolazione del centro del respiro, tachicardia, diminuita secreziona ghiandolare
calcio gluconato 36 mesi 5 fiale da 10 mL (= 1 g), 4.300 lire bradicardia, ipotensione, aritmie, arresto cardiaco
clorfenamina 60 mesi 5 fiale da 1 mL (= 10 mg), 13.000 lire sedazione, astenia, disturbi visivi, vertigini
desametasone fosfato disodico 24 o 36 mesi 1 fiala 2 mL (= 8 mg), 3.600 lire ipertensione, iperglicemia, osteoporosi
diazepam 36 mesi 3 fiale da 2 mL (= 10 mg), 2.600 lire; 4 microclismi da 10 mg, 15.500 lire sonnolenza, ipotonia, irritabilità, ipersecrezione bronchiale
diazossido 36 mesi 1 fiala da 20 mL (= 300 mg), 36.400 lire ritenzione idrosalina, iperglicemia, ipotensione ortostatica
furosemide 60 mesi 5 fiale da 2 mL (= 20 mg), 4.400 lire iposodiemia, ipotensione, ipopotassiemia, iperuricemia
glucagone 36 mesi a 2-8 gradi 1 fiala da 1 mL (= 1 mg), 47.500 lire iperglicemia, nausea, vomito, cefalea
glucosio 60 mesi 1 fiale da 10 mL al 33% (= 3,3 g), 10.000 lire diuresi osmotica
metoclopramide 60 mesi 5 fiale da 2 mL (= 10 mg), 2.700 lire astenia, sintomi extrapiramidali, asma
naloxone 24 o 36 mesi 1 fiala da 1 mL (= 0,4 mg), 8.800 lire nausea, vomito
salbutamolo 24 mesi 30 cpr 2 mg, 10.000 lire; inalatore (1puff = 100 µg) 400 dosi, 36.500 lire; 10 fiale ev da 5 mL (= 500 µg) 28.100 lire tachicardia, palpitazioni, aritmie, agitazione
soluzione fisiologica 60 mesi flacone da 500 mL con deflussore, 3.600 lire 60 mesi nessun effetto collaterale

Bibliografia (torna indietro)

Barkin RM et al. Emergency Pediatrics. St.Louis: Mosby, 1994.
Canciani M. Le urgenze respiratorie e allergiche. In: Marchi AG. Pronto Soccorso per il Pediatra, Roma: NIS, 1995.
Canciani M. I corpi estranei nell'infanzia. Medico e Bambino 1996; 9: 27.
Canciani M. Il Pediatra di base e la Patologia Respiratoria Urgente. In: Incontri di Pediatria Pratica. IV volume. Udine: Edizioni La Chiusa, 1996.
Dieckmann RA. Organization of emergency medical services for children. In: Grossman, Pediatric emergency medicine, Philadelphia: J.B.Lippincott, 1993.

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