FARMACI ESSENZIALI - febbraio 2001

Dolori addominali ricorrenti

Fabrizio Fusco,
Daniela Sambugaro,
ARP Vicenza

In presenza
di una causa organica
o funzionale l'approccio
è differenziato secondo
la patologia primaria.
Altrimenti la terapia
è basata
sulla rassicurazione
del paziente

Definizione
Inquadramento clinico
Obiettivi e strategia terapeutica
Bibliografia

Definizione
Per rientrare nella sindrome da dolori addominali ricorrenti deve verificarsi almeno un episodio il mese di dolore acuto, abbastanza intenso da interferire con le normali attività, per tre mesi consecutivi, con periodi intercritici completamente asintomatici.
Questa sindrome interessa il 10-15 per cento dei bambini tra i 5 e i 15 anni, con una preferenza per le femmine (rapporto 5 : 3).

Fabrizio Fusco, Daniela Sambugaro, ARP Vicenza
In presenza di una causa organica o funzionale l'approccio è differenziato secondo la patologia primaria. Altrimenti la terapia è basata sulla rassicurazione del paziente
Definizione Inquadramento clinico Obiettivi e strategia terapeutica Bibliografia

Inquadramento clinico
In circa il 10 per cento dei casi i dolori addominali ricorrenti sono dovuti a cause organiche (alcune delle quali sono riportate nella rubrica «Casi & commenti» pubblicata in questo numero).
Quando si ha motivo di sospettare una forma organica e si decide di procedere con gli accertamenti, oltre agli esami menzionati nel testo dell'articolo di pagina 16, si possono aggiungere gli EMA, la ricerca degli anticorpi anti elicobatterio (nelle forme con dolore di tipo ulceroso), il test del respiro e il consiglio di una dieta ex adjuvantibus.
E' stata recentemente proposta una rilettura della patologia sulla base dei singoli disturbi funzionali elencati di seguito (vedi anche la tabella 1 qui sotto).
La valutazione di queste entità permette un approccio clinico al paziente più critico, con un minore ricorso agli accertamenti strumentali.

Tabella 1 - Le prescrizioni per ogni disturbo

sindrome del colon irritabile
non ci sono studi pediatrici sugli anticolinergici e gli antispastici che ne confermino o smentiscano l'efficacia. Spesso comunque vengono utilizzati nei singoli episodi di dolore acuto.

forma con stipsi

approccio terapeutico: aumento delle fibre (la dose giornaliera raccomandata, in grammi, è pari all'età in anni + 5)

terapia farmacologica: in certi casi può essere indicato il ricorso a un lassativo osmotico o a un lubrificante

forma con diarrea

approccio terapeutico: riduzione dell'assunzione di sorbitolo, fruttosio, legumi

terapia farmacologica: in certi casi può essere indicato il ricorso a un lassativo osmotico o a un lubrificante (lattulosio ed emulsione di olio di vaselina). Molti autori suggeriscono l'uso di antidepressivi triciclici quali imipramina e amitriptilina; entrambi i farmaci, dati al momento di coricarsi, possono alleviare il dolore addominale e la diarrea sia per la loro azione anticolinergica sia per il loro effetto analgesico centrale. Manca però una sperimentazione controllata in campo pediatrico, perciò non sono entrati nell'uso corrente

dispepsia funzionale

approccio terapeutico: eliminazione di farmaci (tipo l'aspirina) e di alcuni cibi (caffeina, spezie) che possono aggravare i sintomi. Nelle forme con senso di pienezza vanno incoraggiati pasti più piccoli e frequenti

terapia farmacologica: non esistendo studi controllati sull'età pediatrica, si utilizzano gli stessi farmaci degli adulti: nelle forme pseudo ulcerose gli agenti procinetici, quali la cisapride, possono ridurre la sensazione di sazietà precoce. Può trovare indicazione un anti H2, che può servire anche come criterio ex adjuvantibus

emicrania addominale

approccio terapeutico: nessuno

terapia farmacologica: nelle forme con vomito ciclico viene proposto un antiemetico (metoclopramide) all'inizio della crisi, associato a un analgesico se prevale la sintomatologia dolorosa

aerofagia

approccio terapeutico: modificazioni dietetiche: mangiare e bere lentamente, evitare bibite gassate e gomme da masticare

terapia farmacologica: nessuna

Sindrome del colon irritabile
Il dolore è continuo o ricorrente e si risolve con la defecazione, o comunque è associato a modificazioni della frequenza o della consistenza delle scariche.
Per la diagnosi devono essere presenti due o più dei seguenti sintomi, almeno un giorno su quattro:

Tabella 1 - Le prescrizioni per ogni disturbo
sindrome del colon irritabile non ci sono studi pediatrici sugli anticolinergici e gli antispastici che ne confermino o smentiscano l'efficacia. Spesso comunque vengono utilizzati nei singoli episodi di dolore acuto.
forma con stipsi
approccio terapeutico: aumento delle fibre (la dose giornaliera raccomandata, in grammi, è pari all'età in anni + 5)
terapia farmacologica: in certi casi può essere indicato il ricorso a un lassativo osmotico o a un lubrificante
forma con diarrea
approccio terapeutico: riduzione dell'assunzione di sorbitolo, fruttosio, legumi
terapia farmacologica: in certi casi può essere indicato il ricorso a un lassativo osmotico o a un lubrificante (lattulosio ed emulsione di olio di vaselina). Molti autori suggeriscono l'uso di antidepressivi triciclici quali imipramina e amitriptilina; entrambi i farmaci, dati al momento di coricarsi, possono alleviare il dolore addominale e la diarrea sia per la loro azione anticolinergica sia per il loro effetto analgesico centrale. Manca però una sperimentazione controllata in campo pediatrico, perciò non sono entrati nell'uso corrente
dispepsia funzionale
approccio terapeutico: eliminazione di farmaci (tipo l'aspirina) e di alcuni cibi (caffeina, spezie) che possono aggravare i sintomi. Nelle forme con senso di pienezza vanno incoraggiati pasti più piccoli e frequenti
terapia farmacologica: non esistendo studi controllati sull'età pediatrica, si utilizzano gli stessi farmaci degli adulti: nelle forme pseudo ulcerose gli agenti procinetici, quali la cisapride, possono ridurre la sensazione di sazietà precoce. Può trovare indicazione un anti H2, che può servire anche come criterio ex adjuvantibus
emicrania addominale
approccio terapeutico: nessuno
terapia farmacologica: nelle forme con vomito ciclico viene proposto un antiemetico (metoclopramide) all'inizio della crisi, associato a un analgesico se prevale la sintomatologia dolorosa
aerofagia
approccio terapeutico: modificazioni dietetiche: mangiare e bere lentamente, evitare bibite gassate e gomme da masticare
terapia farmacologica: nessuna

alterata frequenza delle defecazioni (più di 3 il dì e meno di 3 la settimana);
alterata consistenza delle feci;
alterata modalità di defecazione;
evacuazione di muco o flatulenza o sensazione di distensione addominale.

Dispepsia funzionale
Il dolore compare in sede epigastrica e non è associato a segni clinici, di laboratorio o strumentali di malattia organica. Se ne distinguono due forme: quella pseudo ulcerosa, caratterizzata da dolore che si risolve mangiando o con antiacidi, e quella con dismotilità, accompagnata da senso di pienezza gastrica, nausea e sazietà precoce.

Emicrania addominale (o vomito ciclico)
E' caratterizzato da episodi ricorrenti di dolore addominale, che dura per ore ed è accompagnato da pallore e anoressia, eventualmente con emicrania e sintomi a essa associati.

Aerofagia
Quando un'esagerata ingestione d'aria provoca dolore e progressiva distensione addominale.

Obiettivi e strategia terapeutica
Nelle forme organiche l'obiettivo primario è il controllo della patologia causale, mentre nelle forme non organiche è la riduzione dei sintomi.
Il colloquio e la rassicurazione sono il cardine della terapia nelle forme senza causa organica né funzionale, visto che il timore del dolore può perpetuare il circolo vizioso. Del resto, dopo la diagnosi, il 30-50 per cento dei dolori ricorrenti guarisce. E' importante dimostrarsi disponibili ad ascoltare e a non sottovalutare il disturbo. Occorre spiegare ai genitori che non esiste alcuna patologia grave sottostante e che il bambino deve essere stimolato a continuare le sue normali attività scolastiche e ricreative.
Le forme funzionali richiedono un approccio differenziato secondo la patologia primaria (vedi la tabella 1 all'inizio).

Farmaci utilizzati Legenda
dosaggio
costo
tollerabilità

Anticolinergici e antispastici

Cimetropio bromuro

1-2 mg/kg 4-6 volte il dì pari a 1 gtt adulti ogni 3 kg o 3 gtt bambini/kg
30 mL gtt adulti 19.500 lire; 30 mL gtt bambini 13.000 lire
secchezza delle fauci, disturbi dell'accomodazione e aumento del tono oculare, senso di cardiopalmo con tachicardia, stipsi, difficoltà di minzione, cefalea, sonnolenza, reazioni cutanee

Scopolamina metilbromuro

non esistendo formulazioni pediatriche, nei bambini sopra i 6 anni si usa lo stesso dosaggio degli adulti: 1 confetto o 1 supposta 3 volte il giorno
30 confetti 10 mg 9.000 lire; 6 supposte 10 mg 7.700 lire
simili a quelli del cimetropio

Trimebutina

è priva di effetti atropinici e ha un'azione miolitica diretta. E' il farmaco da preferire per l'ottima tollerabilità. 2 cucchiaini per tre volte il dì nei bambini al di sopra dei 5 anni
sospensione granulare 152,5 g, 14.300 lire
rare reazioni cutanee

Antidepressivi tricilici

Imipramina

0,2-0,4 mg/kg/dì, cioè 10-50 mg/dì.
60 confetti 10 mg, 4.900 lire; 50 confetti 25 mg, 6.100 lire
nervosismo, disturbi del sonno, stanchezza, lievi disturbi gastrointestinali, rischio di cardiotossicità

Amitriptilina

0,2-0,4 mg/kg/dì, cioè 10-50 mg/dì
30 confetti 10 mg, 4.500 lire; 25 confetti 25 mg, 4.900 lire; 20 mL gocce 4% (1 goccia= 2 mg), 5.300 lire
simile all'imipramina

Procinetici

Cisapride

fino a 25 kg di peso: 0,1-0,3 mg/kg/dose per 3-4 volte il dì; oltre i 25 kg: fino a 5 mg 4 volte il dì
sospensione bambini 100 mL (1 mL=1 mg), 10.800 lire
diarrea, crampi addominali, cefalea. Segnalati casi di allungamento del QT. Non associare ad antistaminici, antiaritmici, antidepressivi

Antiemetici

Metoclopramide

0,1 mg/kg/dose per 3-4 volte al giorno prima dei pasti fino a un massimo di 0,5 mg/kg/dì
sciroppo bambini 100 mL (1 mL=1 mg), 10.800 lire; 30 bustine bambini 27.000 lire; 30 compresse 10 mg, 26.300 lire
diarrea, affaticamento, astenia, sonnolenza, segni extrapiramidali, asma, galattorrea

Domperidone

0,25 mg/kg/dose per 3-4 volte il giorno (la dose va triplicata in caso di somministrazione per via rettale)
sciroppo bambini 0,1%, 200 mL (1 mL=1 mg), 6.000 lire; 6 supposte pediatriche 30 mg, 5.700 lire; 6 supposte adulti 60 mg, 9.900 lire
non passa la barriera ematoencefalica ed è pertanto raro che possa determinare effetti centrali

Anti H2

Ranitidina

5-10 mg/kg/dì in 2 somministrazioni
10 compresse 75 mg 10.300 lire; 20 compresse 150 mg, 32.300 lire; 10 compresse 300 mg, 31.500 lire; sciroppo 200 mL (1 mL= 15 mg) 41.700 lire
discreta

Farmaci utilizzati	Legenda dosaggio costo tollerabilità
Anticolinergici e antispastici
Cimetropio bromuro 1-2 mg/kg 4-6 volte il dì pari a 1 gtt adulti ogni 3 kg o 3 gtt bambini/kg 30 mL gtt adulti 19.500 lire; 30 mL gtt bambini 13.000 lire secchezza delle fauci, disturbi dell'accomodazione e aumento del tono oculare, senso di cardiopalmo con tachicardia, stipsi, difficoltà di minzione, cefalea, sonnolenza, reazioni cutanee
Scopolamina metilbromuro non esistendo formulazioni pediatriche, nei bambini sopra i 6 anni si usa lo stesso dosaggio degli adulti: 1 confetto o 1 supposta 3 volte il giorno 30 confetti 10 mg 9.000 lire; 6 supposte 10 mg 7.700 lire simili a quelli del cimetropio
Trimebutina è priva di effetti atropinici e ha un'azione miolitica diretta. E' il farmaco da preferire per l'ottima tollerabilità. 2 cucchiaini per tre volte il dì nei bambini al di sopra dei 5 anni sospensione granulare 152,5 g, 14.300 lire rare reazioni cutanee
Antidepressivi tricilici
Imipramina 0,2-0,4 mg/kg/dì, cioè 10-50 mg/dì. 60 confetti 10 mg, 4.900 lire; 50 confetti 25 mg, 6.100 lire nervosismo, disturbi del sonno, stanchezza, lievi disturbi gastrointestinali, rischio di cardiotossicità
Amitriptilina 0,2-0,4 mg/kg/dì, cioè 10-50 mg/dì 30 confetti 10 mg, 4.500 lire; 25 confetti 25 mg, 4.900 lire; 20 mL gocce 4% (1 goccia= 2 mg), 5.300 lire simile all'imipramina
Procinetici
Cisapride fino a 25 kg di peso: 0,1-0,3 mg/kg/dose per 3-4 volte il dì; oltre i 25 kg: fino a 5 mg 4 volte il dì sospensione bambini 100 mL (1 mL=1 mg), 10.800 lire diarrea, crampi addominali, cefalea. Segnalati casi di allungamento del QT. Non associare ad antistaminici, antiaritmici, antidepressivi
Antiemetici
Metoclopramide 0,1 mg/kg/dose per 3-4 volte al giorno prima dei pasti fino a un massimo di 0,5 mg/kg/dì sciroppo bambini 100 mL (1 mL=1 mg), 10.800 lire; 30 bustine bambini 27.000 lire; 30 compresse 10 mg, 26.300 lire diarrea, affaticamento, astenia, sonnolenza, segni extrapiramidali, asma, galattorrea
Domperidone 0,25 mg/kg/dose per 3-4 volte il giorno (la dose va triplicata in caso di somministrazione per via rettale) sciroppo bambini 0,1%, 200 mL (1 mL=1 mg), 6.000 lire; 6 supposte pediatriche 30 mg, 5.700 lire; 6 supposte adulti 60 mg, 9.900 lire non passa la barriera ematoencefalica ed è pertanto raro che possa determinare effetti centrali
Anti H2
Ranitidina 5-10 mg/kg/dì in 2 somministrazioni 10 compresse 75 mg 10.300 lire; 20 compresse 150 mg, 32.300 lire; 10 compresse 300 mg, 31.500 lire; sciroppo 200 mL (1 mL= 15 mg) 41.700 lire discreta

Bibliografia (torna indietro)

Apley J. The child with abdominal pains. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1959.
Hyams JS et al. Recurrent abdominal pain and biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1998; 133: 473.
Oberlander TF et al. Il DAR in età pediatrica. In: Pediatrics in reviews. ed. Italiana 1994; 4: 164.
Staiano A et al. Disordini funzionali gastrointestinali. Prospettive in pediatria 1999; 29: 175.
Thompson WG et al. Gut 1999; 45(2): 1143.
Ventura A et al. I dolori addominali ricorrenti: sapere e saper fare tra organico e relazionale. RIP 1995; 21: 267.

Invia un commento