FARMACI ESSENZIALI - dicembre 2000

Sinusite

ACP Empedocle-Agrigento: Vincenzo Montalbano, Elisa Sanfilippo, Vittoria Agnello, Maria Barberi, Eleonora Cacioppo, Francesca Di Leonardo, Maria Manlia, Giuseppina Marullo, Ignazia Montalbano, Carmelo Murmura, Domenica Pennino, Enza Principato, Maria Testoni
Inquadramento Strategia terapeutica Bibliografia

Tabella 1 - Un occhio all'età per la sede dell'infiammazione
età	seno coinvolto
6 mesi - 1 anno	etmoidale
1 - 5 anni	etmoidale e mascellare (possono derivare da ascessi dentari)
5 - 10 anni	etmoidale, mascellare e sfenoidale
oltre i 10 anni	etmoidale, mascellare, sfenoidale e frontale

Con questo termine si intende un'infiammazione acuta dei seni paranasali, le cavità ossee piene d'aria che circondano il naso. L'infezione può colpire una o più di queste cavità (vedi la tabella 1 a lato); in genere, data la morfologia e lo sviluppo osseo dei bambini, al di sotto dei sei mesi le sinusiti sono molto rare.
Le infezioni delle vie aeree superiori sono uno dei disturbi più comuni che si presentano al pediatra di famiglia e nel 5-10 per cento dei casi portano come complicazione la sinusite acuta. Dal momento che nei bambini gli episodi di raffreddore sono in media 6-8 ogni anno, è chiaro come anche questa patologia è molto frequente.

Inquadramento
Forma acuta

Tabella 2 - La mappa del dolore
seno coinvolto	localizzazione del dolore
etmoidale	retro orbitale
mascellare	molari superiori o zigomi
frontale	sopra l'arcata sopracigliare

Farmaci utilizzati	Legenda  dosaggio  costo  tollerabilità
Betalattamici
amoxicillina  70 mg/kg/dì in tre somministrazioni  100 mL di soluzione al 5 per cento, 5.000 lire; 12 cpr 500 mg, 3.400 lire  può dare nausea, vomito, diarrea, reazioni allergiche, eritema multiforme
amoxicillina e acido clavulanico  50 mg/kg/dì in tre somministrazioni  100 mL di sospensione (312,5 mg/5 mL), 20.700 lire; 12 buste 312,5 mg, 11.300 lire  può dare disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche
Macrolidi
azitromicina  10 mg/kg/dì in un'unica somministrazione per tre giorni  1.500 mg di sospensione, 42.500 lire  occasionalmente può dare disturbi gastrointestinali
Cefalosporine
cefaclor  40 mg/kg/dì in tre somministrazioni  100 mL di sospensione al 5 per cento, 26.500 lire; 20 mL gocce al 5%, 6.000 lire  può dare reazioni di ipersensibilità, disturbi gastrointestinali, vertigini, cefalea, eritema multiforme, leucopenia
Cortisonici
beclometasone  50 microg per narice 2 volte/dì  10 fiale monodose da 2 mL, 11.600 lire  nessun effetto sistemico a dosi appropriate

Il sospetto clinico di sinusite acuta si ha di fronte a un raffreddore più grave e duraturo del solito. Infatti i seni sono coinvolti in tutte le infezioni nasali acute, ma il loro coinvolgimento finisce con l'estinguersi dell'infiammazione nasale.
L'insorgenza può essere graduale o repentina. Nel primo caso la diagnosi si basa sulla persistenza oltre i dieci giorni di rinorrea e tosse diurna (la sinusite è considerata la causa più frequente di tosse nel bambino). A questi sintomi può associarsi una febbre lieve, alitosi e un edema periorbitale indolore più accentuato al mattino. I pazienti più grandi possono accusare cefalea, senso di pienezza della faccia o dolore nella zona del seno coinvolto. Nel quadro di insorgenza improvvisa, il bambino si presenta con febbre alta, dolore e infiammazione periorbitale più marcata.
Spesso il solo esame obiettivo non basta a distinguere una sinusite da una infezione delle vie aeree superiori perché molti sintomi, quali l'ipersecrezione nasale e l'alitosi, sono in comune.
In alcuni casi è presente un dolore alla percussione dei seni infiammati (vedi la tabella 2 a lato).

Forma ricorrente o cronica

Tabella 3 - Qualche segno di riconoscimento
forma acuta	forma ricorrente, subacuta e cronica
caratteristiche cliniche
malessere, febbre, naso chiuso, alitosi, otalgia, rinorrea acquosa o mucopurulenta, tosse secca o produttiva	stessi sintomi della sinusite acuta, a volte più sfumati. Non di rado è presente solo la tosse
eziologia
i patogeni responsabili della sinusite acuta sono in genere Streptococcus pneumoniae (30-40 %), Haemophilus influenzae (20 %) e Moraxella catharralis (20 %). Meno frequenti, gli streptococchi betaemolitici e gli pneumococchi (40 %). Nel dieci per cento degli aspirati sinusali si ritrovano anche virus (adenovirus, virus parainfluenzale e influenzale e rinovirus)	le cause più comune delle sinusiti ricorrenti e croniche sono le riniti allergiche. Altri responsabili sono le infezioni da anaerobi e da stafilococchi. Più raramente l'insorgenza può essere attribuita a difetti anatomici come deviazioni del setto, polipi, corpi estranei. Nelle pansinusiti piogene ricorrenti vi può essere una scarsa resistenza del sistema immunitario
diagnosi
si basa sull'anamnesi e sul rilievo di scolo mucopurulento retrofaringeo	si possono effettuare le seguenti indagini: rinoscopia, prick test, test del sudore, studio dell'immunità e diagnostica per immagini (radiografia nei bambini più grandi e negli adolescenti, TC nei bambini più piccoli)

Si parla di sinusite ricorrente quando si hanno più di 3-4 episodi acuti l'anno e di sinusite cronica quando i sintomi persistono per più di tre mesi. In queste forme, che colpiscono solo un numero limitato di pazienti, è importante la ricerca dei fattori predisponenti, come allergie, difetti anatomici o disturbi del sistema immunitario. Spesso il solo sintomo presente in questi casi è la tosse.
Per una descrizione delle caratteristiche cliniche, dell'eziologia e della diagnosi delle diverse forme si rimanda alla tabella 3.

Strategia terapeutica
L'obiettivo della terapia è promuovere il drenaggio del seno ostruito e incrementare il passaggio di aria per migliorare la respirazione.
Per la maggior parte dei pediatri del gruppo, tre somministrazioni giornaliere di amoxicillina (50 mg/kg/dì) e acido clavulanico per almeno una settimana costituiscono il trattamento di prima scelta. Alcuni però preferiscono iniziare con la sola amoxicillina a un dosaggio superiore (70 mg/kg/dì) e riservano il trattamento in associazione all'acido clavulanico in caso di insuccesso dell'amoxicillina da sola; secondo questi ultimi, infatti, l'efficacia delle due molecole è sovrapponibile, mentre il costo è nettamente a favore dell'amoxicillina, soprattutto quando si impiega la confezione in compresse. Tutti concordi invece nel trattamento delle forme croniche (vedi la figura qui sotto). Il ricorso ad antibiotici è da tutti considerato un trattamento di seconda scelta, da adottare solo in caso di insuccesso o mancanza di compliance a quelli di prima scelta o allergia all'amoxicillina. I trattamenti di supporto adottati dal gruppo prevedono la somministrazione di gocce decongestionanti (argisone: idrocortisone e argento vitellinato), l'umidificazione dell'ambiente, i lavaggi nasali con soluzione fisiologica, l'aerosol con ambroxol e beclometasone.

Trattamento essenziale della sinusite

Bibliografia (torna indietro)

• Agency for health care policy and research. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. http://www.ahcpr.gov/clinic/sinussum.htm
• Bartolozzi G et al. Pediatria, Milano: Masson, 1998.
• Martelossi et al. Trattamento steroideo locale dell'ipertrofia tonsillare: uno studio retrospettivo. Medico e Bambino 1999; pagine elettroniche.
• Panizon F et al. La tosse. Medico e Bambino 1997; 9: 577.
• Pocecco M et al. Nuovi protocolli diagnostico-terapeutici in pediatria, Roma: Carrocci, 1998.

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