FARMACI ESSENZIALI - ottobre 2000

Stipsi

ACP Toscana: Monica Pierattelli, Elisabetta Cappelli
Una volta escluse le cause organiche il trattamento dell'evacuazione difficile e dolorosa prevede un ammorbidimento delle feci insieme con una rieducazione dello sfintere
Eziologia Obiettivi terapeutici Strategia terapeutica Bibliografia

Per stipsi si intende un complesso di sintomi obiettivi e soggettivi che ha alla base un prolungamento del soggiorno del materiale fecale nell'intestino, con un aumento della disidratazione delle feci (1). Di conseguenza si ha una evacuazione difficoltosa e incompleta, a intervalli più lunghi del normale, con feci di consistenza aumentata e che può essere dolorosa. E' una condizione comune, generalmente benigna, ma che non deve essere sottovalutata soprattutto se esordisce nei primi mesi di vita.

Eziologia
Si distinguono una stipsi funzionale e una organica:

• funzionale: è legata a fattori psicogeni, ambientali e dietetici che causano lievi turbe motorie della regione anorettale;
• organica: è conseguenza di malformazioni locali, associata a disturbi endocrini, neurologici e muscolari sistemici, o sintomo predominante della malattia di Hirschprung.

!	Davanti a una stipsi precoce, con distensione addominale, vomito ricorrente, scarsa crescita e qualche episodio di enterocolite è prioritario considerare la malattia di Hirschsprung, anche nella variante ultracorta.

Comunque la situazione con la quale il pediatra è chiamato a confrontarsi più spesso è la stipsi cronica idiopatica funzionale abbinata o meno a encopresi (2).

Obiettivi terapeutici
L'obiettivo primario che il pediatra deve prefiggersi è costruire o ricostruire una normale defecazione. Questo si raggiunge:

• tranquillizzando i genitori sulle forme lievi di stipsi;
• dando indicazioni su come si raggiunge il controllo degli sfinteri;
• attuando un trattamento specifico.

Strategia terapeutica
La strategia terapeutica deve essere razionale e completa: interventi parziali non ottengono l'effetto sperato ed è indispensabile la collaborazione dei genitori perché il successo duri nel tempo (2, 3, 4).
Un criterio pratico per l'inquadramento e il trattamento più idoneo è legato all'età, distinguendo il caso del lattante, del bambino sotto i due-tre anni (l'evenienza più comune in assoluto) e di quello più grande.

Tabella 1. I pannolini da cambiare diminuiscono con gli anni
età	frequenza di emissione delle feci (percentile)
	3°	10°	50°	90°	97°
5 giorni-1 mese	0,9	1,3	2,7	5,1	6,0
1-5 mesi	0,6	1	1,8	2,6	4,4
5-12 mesi	0,8	1,1	1,8	2,8	3,8
1-3 anni	0,6	0,8	1,4	2,2	2,9

La stipsi nel lattante
Per definire più oggettivamente la condizione in questa fascia d'età è necessario conoscere la normale frequenza di emissione delle feci in funzione del peso (1; vedi anche la tabella 1)
Considerando i quadri più frequenti, pur dovendo porre la massima attenzione all'esclusione delle rare cause organiche, è possibile ipotizzare che il lattante abbia difficoltà nell'emissione di feci per i seguenti motivi:

• assunzione di latte artificiale;
• immaturità della funzione retto anale (anche nei bambini allattati al seno);
• intolleranza alle proteine del latte vaccino.

Nella maggior parte dei casi può essere quindi utile provare a escludere dalla dieta le proteine del latte vaccino per sette-dieci giorni (5, 6), stimolare inizialmente la regione anale con un sondino lubrificato, somministrare lattulosio o lattitolo per aumentare la massa fecale.

La stipsi nel bambino con meno di due-tre anni
La stipsi è comune al di sotto dei due-tre anni, un'età che corrisponde a una fase dello sviluppo critica, in cui spesso i bambini si rifiutano di evacuare e di assumere fibre; il fatto che provino dolore al momento dello stimolo induce un circolo vizioso di ritenzione cronica. E' opportuno identificare il momento di inizio e il tipo di alimentazione seguita dal bimbo, così come è importante indagare le caratteristiche delle feci, il numero di evacuazioni, la presenza di sangue rosso vivo, l'associazione con encopresi. La visita deve mirare a valutare la sensibilità anale, la persistenza di feci nell'addome, la posizione dell'ano (l'ano ectopico perineale è causa di stipsi, soprattutto nelle femmine; infatti la distanza regolare tra ano e rafe scrotale non è inferiore a 0,45 mm, quella tra ano e rima posteriore della vulva non è inferiore a 0,36 mm), la presenza di ragadi e di ipertonia dello sfintere (che si colora di vasi viola all'ispezione). E' utile anche valutare la sensibilità anale; l'esplorazione rettale può essere necessaria per stabilire il calibro anale (in linea di massima si può dire che sotto i dodici mesi deve essere possibile introdurre il dito mignolo e sopra i dodici mesi il dito indice) e la presenza di feci in ampolla (nella malattia di Hirschsprung si mette in evidenza un'ampolla vuota e un elevato tono dello sfintere anale). Nel caso in cui fosse necessario attuare un trattamento, questo deve svolgersi su più fronti. In pratica prevede:

• rimozione dell'ingombro fecale;
• riduzione della consistenza fecale;
• consigli per arricchire l'alimentazione in fibre;
• rieducazione dello sfintere;
• eventuale trattamento locale delle ragadi anali.

Solo nei casi di difficile risoluzione è opportuno prendere in considerazione l'invio a un centro specialistico.

Rimozione dell'ingombro fecale
Nella fase iniziale del trattamento o nel caso di assenza di scariche oltre i tre-quattro giorni occorre svuotare il retto, con rettoclismi di soluzione fisiologica una volta il giorno per i primi giorni (da eseguire utilizzando una sonda morbida che deve essere introdotta nel retto del bambino voltato sul fianco sinistro) oppure nei casi ostinati può essere utilizzata la somministrazione continua per os (o sondino nasogastrico) di una soluzione elettrolitica di lavaggio gastrointestinale contenente polietilenglicole al ritmo di 20 mL/kg di peso/ora (7).

Riduzione della consistenza delle feci

Farmaci utilizzati	Legenda  dosaggio  costo  tollerabilità
lattulosio produce feci più molli per la sua azione osmotica. Può essere usato per lunghi periodi  3-6 g/dì in due somministrazioni  sciroppo da 180 mL, circa 12.000 lire  in dosi elevate può provocare crampi e distensione addominale
lattitolo  in monosomministrazione - lattante: 1-2 g/dì - da 2 a 6 anni: 5 g/dì - da 6 a 10 anni: 6-10 g/dì  30 bustine da 5 g, 15.600 lire

Contemporaneamente allo svuotamento del retto va iniziata la somministrazione orale di una sostanza che renda le feci più morbide (lattulosio o lattitolo, vedi la tabella 2). Il lattulosio può essere somministrato iniziando con una dose di 3 grammi il giorno (3, 4) che può essere gradualmente aumentata fino a un massimo di 6 grammi il giorno; all'inizio si preferiscono due somministrazioni quotidiane, per poi passare a una sola dose al mattino. L'aumento deve essere proseguito fino al conseguimento di evacuazioni morbide. Va usato per tempi non inferiori alle sei-otto settimane.

Consigli per arricchire l'alimentazione in fibre
E' importante eliminare, nella maggior parte dei casi, dolciumi, grassi animali, cioccolato, insaccati, e introdurre una buona quantità di fibre vegetali non digeribili (almeno 1 g/kg/dì) (2).

Rieducazione sfinteriale
Per intraprenderla in modo corretto occorre (2, 3):

• invitare il bambino a effettuare sedute quotidiane a orari fissi, preferibilmente dopo i pasti, per sfruttare il riflesso gastrocolico. Non devono essere concessi tempi troppo lunghi e vanno evitate le imposizioni;
• farlo sedere in maniera confortevole (sul vasino o sul water con un riduttore), con i piedi ben appoggiati, le gambe divaricate e le ginocchia più alte del piano perineale. La lettura di un giornalino può aiutare;
• gratificarlo per ogni successo (se riesce a controllare l'evacuazione e non si verifica l'encopresi).

In casi selezionati, qualora il lattulosio fosse inefficace o quando il transito intestinale fosse presumibilmente rallentato (per esempio in occasione dell'assunzione di farmaci), può essere utile l'uso di un procinetico (8; vedi la tabella 3).

Farmaci procinetici	Legenda  dosaggio  costo  tollerabilità
domperidone agisce come antagonista dei recettori dopaminergici, aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore, migliora lo svuotamento gastrico e diminuisce il tempo di transito globale. E' un valido antiemetico  2 mg/kg/dì 15-30 minuti prima dei pasti  sciroppo da 200 mL (1mg/mL), 6.000 lire  raramente produce effetti centrali
cisapride facilita la liberazione di acetilcolina a livello del plesso mioenterico accelerando lo svuotamento gastrico  1 mg/kg/dì prima dei pasti  sospensione da 100 mL (1mg/mL), 10.800 lire  sono segnalate limitazioni d'uso nei bambini cerebropatici

Da segnalare comunque che in questo periodo della vita, come già accennato, il bambino ha spesso un atteggiamento di rifiuto del vasino dietro il quale si nasconde un'immaturità del meccanismo defecatorio, cioè una contrazione paradossa del canale anale invece di un rilassamento.
L'approccio deve essere quindi prevalentemente comportamentale, perchè anche dosi elevate di rammollitori delle feci possono non essere efficaci. Può essere utilizzata, se indispensabile, la soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale contenente polietilenglicole (7).

Trattamento locale contro le ragadi anali
E' importante infine valutare la presenza di ragadi anali, spesso effetto della stipsi e allo stesso tempo causa di cronicizzazione della stessa per un meccanismo di ritenzione fecale con conseguente megaretto secondario. Un accumulo di feci nel retto colon riduce la sensazione critica di riempimento e instaura un circolo vizioso.
Dopo un lavaggio accurato della zona anale, si consiglia di applicare soprattutto nei primi giorni pomate a base di idrocortisone associato a un anestetico locale (2).

La stipsi nel bambino grande
Il trattamento della stipsi nel bambino grande non differisce sostanzialmente da quello nel bambino più piccolo. Una particolare attenzione deve essere data ai casi di stipsi cronica con concomitante encopresi, dovuta a una grave stasi fecale.
In questi casi può diventare importante approfondire la situazione del bambino sia in senso diagnostico (rettomanometria), sia in senso psicologico (approfondimento delle tematiche relazionali e comportamentali, in proposito vedi anche Occhio Clinico Pediatria 1999; 4; 23) appoggiandosi a centri specialistici (4).

Schema generale di trattamento

Bibliografia (torna indietro)

• 1. Consensus conference per la stipsi del gruppo di gastroenterologia pediatrica della SIP. Medico e bambino 1991; 6: 361
• 2. Cucchiara S. Stipsi cronica e funzionale. In: Bassetti et al. Terapia pediatrica essenziale. Pavia: Edimes ed., 1992.
• 3. Castro M. Stipsi. In: Gastroenterologia pediatrica. Milano: McGraw-Hill,1998.
• 4. Venturelli L. Le tante facce della stipsi. Atti del Convegno pediatrico dell'Italia Centrale. Fiernze: 5-6 novembre 1999.
• 5. Iacono G et al. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1998; 339: 1100.
• 6. Loening-Baucke V. Constipation in children. N Engl J Med 1998; 339: 1155.
• 7. Forum di pediatria on line (www.pediatria.it): soprattutto i contributi di Salvatore Cucchiara e Massimo Fontana
• 8. Halabi IM. Cisapride in management of chronic pediatric constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; Feb 28(2): 199.

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