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Infezioni delle vie urinarie

La rubrica
sui farmaci essenziali,
che nel numero
precedente
si era occupata dell'intestino,
prende ora in esame
l'apparato urinario.
Nel prossimo numero
si tratterà
la congiuntivite
Le infezioni urinarie costituiscono un'evenienza frequente nella pratica dei pediatri. Si stima che il tre-cinque per cento delle bambine e l'uno-due per cento dei bambini vadano incontro durante l'infanzia a un'infezione sintomatica delle vie urinarie (1).
La prevalenza varia con l'età e il sesso: il rischio è elevato soprattutto nel primo anno di vita, in particolare nei primi tre mesi quando è maggiore tra i maschi (2, 3, 4), mentre non esiste differenza fra i sessi dai tre ai dodici mesi (5). Successivamente, le infezioni colpiscono in particolare le femmine, che hanno anche più episodi ricorrenti (2).

Inquadramento clinico
Tabella 1. Manifestazioni cliniche
infezioni urinarie basseinfezioni urinarie alte
febbre < 38-38,5 °C febbre > 38-38,5 °C
stato generale non compromesso >stato generale compromesso
disuria, stranguria, pollachiuria, >nausea, vomito,
alterazioni minzionali >dolore addominale e lombare
VES < 20-30 mm/h >VES > 20-30 mm/h
PCR < 20-30 mg/L PCR > 20-30 mg/L
Le infezioni urinarie vengono tradizionalmente distinte in alte e basse. Nella pratica ambulatoriale un orientamento diagnostico di sede è possibile sulla base della sintomatologia clinica e di alcune indagini di laboratorio (vedi la tabella 1).
I sintomi delle infezioni urinarie basse (cistouretriti) sono tipicamente rappresentati da disuria, pollachiuria e alterazioni minzionali senza febbre o con temperatura inferiore a 38-38,5 °C.
Le infezioni urinarie alte (pielonefriti acute) si presentano con compromissione dello stato generale, nausea, vomito, dolore addominale e lombare, spontaneo o provocato (segno di Giordano), mentre possono essere assenti disuria e pollachiuria.
La febbre elevata (superiore a 38-38,5 °C) è, tra tutti, il marker clinico più importante (6). Nel sospetto di una infezione urinaria alta è indicata l'esecuzione di alcune indagini ematologiche (VES, PCR, emocromo). La presenza di leucocitosi neutrofila, VES maggiore di 20-30 mm/h, PCR maggiore di 20-30 mg/L orienta verso una localizzazione alta.
Tabella 2. Fattori spia nel lattante
  • difficoltà di alimentazione
  • irritabilità
  • rallentamento della crescita
  • vomito o diarrea
  • febbre isolata
  • presenza di urine maleodoranti
Le manifestazioni cliniche possono essere particolarmente subdole nel lattante. In un bambino piccolo con i sintomi indicati nella tabella 2 va sempre eseguito un esame standard e colturale dell'urina prima di iniziare un trattamento antibiotico (7).

Eziologia
In età infantile le infezioni urinarie sono causate nell'80 per cento dei casi dall'Escherichia coli, più raramente da altri enterobatteri, in particolare il Proteus, soprattutto nei maschi (4, 8). Di questa famiglia fanno parte anche i generi Klebsiella, Enterococcus, Citrobacter, Proteus, Providencia, Morganella, Serratia, Salmonella, che, analogamente ai ceppi di Pseudomonas a bassa virulenza, possono essere implicati nelle infezioni complicate e nei pazienti con uropatie malformative, calcolosi, vescica neurologica (8). Lo Staphylococcus saprofiticus, lo Staphylococcus aureus e lo Streptococcus sono invece patogeni urinari occasionali (4).
L'infezione del tratto urinario si verifica usualmente per via ascendente e il principale serbatoio è rappresentato dai germi saprofiti intestinali. Nei maschi, la colonizzazione del prepuzio può essere un'altra fonte di infezione.
La presenza di una cistite emorragica senza batteriuria deve far pensare a un'infezione da adenovirus.

Strategia terapeutica
Schema generale di trattamento

Una diagnosi intempestiva o una terapia inadeguata possono determinare, in caso di interessamento del parenchima renale, cicatrici irreversibili e sequele a lungo termine.
L'obiettivo principale del trattamento è quindi, oltre alla prevenzione della sepsi, quella del danno renale.
La terapia varia secondo il quadro clinico presentato (vedi la figura).

Vie urinarie alte
La scelta dell'amoxicillina e acido clavulanico (50 mg/kg/dì di amoxicillina in tre somministrazioni) è sostenuta dall'elevata frequenza, intorno al 30-45 per cento, di ceppi di escherichia resistenti all'amoxicillina (6, 11, 12, 13), dato questo confermato anche per l'Italia da recenti studi (14). Come alternativa, nel caso di scarsa compliance e tollerabilità, possono essere utilizzati, alla luce di valutazioni basate su dati di efficacia, tollerabilità, costi e pratica ambulatoriale, il cefacloro (50 mg/ kg/dì in tre dosi) (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21) e il cefixima (8 mg/kg/dì in una-due dosi) (6, 10).
In letteratura emergono alcuni dubbi relativi all'utilizzo del cotrimoxazolo (alla dose di 8-12 mg/kg/dì di trimetoprim e 40-60 mg/kg/dì di sulfametoxazolo in due somministrazioni). Mentre in alcuni lavori viene considerato ancora farmaco di prima scelta (6, 9), in altri viene riferita una resistenza da parte di Escherichia coli alla molecola, che alcune fonti stimano intorno al 30 per cento (12, 13) mentre altre valutano del 20 per cento al solo trimetoprim (11).
La terapia delle infezioni urinarie alte, secondo l'esperienza di chi scrive, va protratta per dieci giorni: in letteratura viene consigliata una durata variabile da sette a quattordici giorni (6). Se dopo due giorni di terapia non si osserva il miglioramento clinico atteso, il bambino va rivalutato e va eseguita una nuova urinocoltura.

Vie urinarie basse
Le cistiti o batteriurie asintomatiche, tipiche delle bambine in età scolare, non vanno trattate. In caso di infezione sintomatica è indicato utilizzare farmaci per via orale, quali cotrimoxazolo (alla dose di 8-12 mg/kg/dì di trimetoprim e 40-60 mg/kg/dì di sulfametoxazolo in due somministrazioni), nitrofurantoina (3-5 mg/kg/dì in due-tre somministrazioni) o acido nalidixico (30-60 mg/kg/dì in tre dosi). Si tratta di farmaci che non vanno utilizzati nel lattante per gli effetti tossici. Le cefalosporine sono considerate il trattamento di seconda scelta.

Profilassi antibatterica
E' opportuno attuare una profilassi antibatterica per prevenire le recidive e quindi evitare o almeno minimizzare il danno renale.
Se si tratta di un'infezione urinaria alta va iniziata una volta terminato il trattamento della fase acuta, in attesa di eseguire gli accertamenti diagnostici. La profilassi è indicata anche in tutti i casi di uropatia non suscettibili di trattamento chirurgico, nelle cistiti recidivanti (due o più episodi in sei mesi) e quando ci sia stata una segnalazione prenatale di uropatia, almeno fino al compimento delle indagini diagnostiche.
Tabella 3. Profilassi antibatterica
età I scelta II scelta
meno di 6 mesi amoxicillina + acido clavulanico 15 mg/kg/dì cefalosporine orali
più di 6 mesi cotrimossazolo (2 mg/kg/dì di trimetoprim 10 mg/kg/dì di sulfametoxazolo) nitrofurantoina
1-2 mg/kg/dì
La letteratura è concorde nell'indicare a tale scopo il cotrimoxazolo o la nitrofurantoina a un dosaggio pari a un terzo o un quarto della dose terapeutica giornaliera, somministrati una volta al giorno, preferibilmente nelle ore serali (23, 24). Per la profilassi nel lattante di età inferiore a sei mesi vengono proposti in alternativa l'amoxicillina con acido clavulanico e il cefacloro (15, 25), (vedi la tabella 3). Nei primi mesi di vita, infatti, il cotrimossazolo deve essere evitato per il rischio di leucopenia e la nitrofurantoina è mal tollerata in quanto può determinare il vomito.
Diversi antibiotici sono attivi nei confronti dei più comuni patogeni urinari, presentano un'elevata escrezione urinaria e pochi effetti collaterali importanti; la differenza sta nell'impatto sulla flora batterica.
Cotrimossazolo e nitrofurantoina vengono indicati come prima scelta anche per il costo contenuto, per il tipo di formulazione che consente di utilizzare per intero il flacone del farmaco e per la buona compliance.
Se i risultati degli accertamenti indicano vie urinarie normali e non vi sono state recidive, la profilassi dovrebbe essere sospesa. In caso di reflusso vescico ureterale, la profilassi deve essere mantenuta almeno fino a due-tre anni di vita (periodo di massimo rischio di sclerosi del parenchima renale) (11, 24, 26, 27): se il reflusso persiste, alcuni autori (23, 28) consigliano di continuare la profilassi fino alla risoluzione spontanea, di solito comunque non oltre i cinque-sei anni.

Farmaci utilizzati Legenda
 dosaggio -  costo -  tollerabilità
amoxicillina e acido clavulanico
 50 mg/kg/dì di amoxicillina in tre somministrazioni
 100 mL sospensione (5 g di amoxicillina) 20.700 lire;
 12 cpr da 1 g 34.100 lire
 può provocare disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche
cefacloro
 50 mg/kg/dì in tre somministrazioni
 100 mL di sospensione (5 g di cefacloro monoidrato) 26.500 lire
 8 cps da 500 mg 19.300 lire
 può provocare disturbi gastrointestinali, reazioni da ipersensibilità, vertigini
cefixima
 8 mg/kg/dì in unica somministrazione
 100 mL di sospensione (2 g di cefixima) 40.400 lire
 5 cpr da 400 mg 31.600 lire
 può provocare disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche
cotrimossazolo
 8 mg/kg/dì di trimetoprim e 40 mg/kg/dì di sulfametoxazolo (corrispondenti a 1 mL/kg/dì di sciroppo normale e a 0,5 mL/kg/dì di sciroppo forte) in due somministrazioni
 100 mL sciroppo forte (1,6 g di trimetoprim e 8 g di sulfametoxazolo) 8.000 lire
 16 cpr forte da 160 mg di trimetoprim e 800 mg di sulfametoxazolo 7.400 lire
 può provocare disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche, discrasie ematiche
nitrofurantoina
 5 mg/kg/dì in tre somministrazioni
 60 mL sospensione (allo 0,5 per cento) 3.500 lire
 40 cpr 50 mg 6.800 lire.
 può provocare disturbi gastrointestinali (evitabili a stomaco pieno), crisi emolitiche in soggetti con deficit di G6PD
acido nalidixico
 50 mg/kg/dì in quattro somministrazioni
 100 mL sciroppo (al 10 per cento) 14.400 lire
 20 cpr da 1 g 19.200 lire
 può provocare disturbi gastrointestinali, disturbi del sistema nervoso centrale (sonnolenza, vertigini), reazioni allergiche

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