FARMACI ESSENZIALI - aprile 2000

Diarrea acuta

Criteri di gravità

Tabella 1. Sì all'ospedale
se la disidratazione supera il 10 per cento nello shock in età neonatale quando il vomito impedisce la reidratazione orale

Il metodo migliore per stimare la gravità della diarrea è quello di pesare il bambino e questo diventa fondamentale sotto l'anno di età, quando l'equilibrio idroelettrolitico è precario.
Il rischio di disidratazione e la gravità della situazione clinica sono inversamente proporzionali all'età del bambino.
Quando l'evoluzione della diarrea è tale che la disidratazione non è controllabile con i presidi orali diviene indispensabile il ricovero (vedi la tabella 1).

• Tra i trucchi del mestiere per valutare una grave disidratazione alcuni autori suggeriscono di considerare il tempo di refilling capillare: si schiaccia l'unghia e si rilascia la pressione: se la ricolorazione tarda, conviene ricoverare.

Eziologia

Tabella 2. Quando è consigliabile l'esame delle feci
diarree mucosanguinolente nel lattante nelle diarree protratte o che recidivano

L'ipotesi più probabile è che la diarrea acuta sia di natura infettiva, anche se nell'inquadramento diagnostico non vanno tralasciate le cause più remote quali la diarrea intrattabile del lattante, le intossicazioni alimentari e le cause chirurgiche.

Tabella 3. Algoritmo diagnostico per il calcolo di una eziologia batterica
segni		presenza		assenza
febbre muco sangue vomito		3 4 7 2		1 1 2 3
punteggio			significato
inferiore a 9 tra 9 e 12 maggiore di 12			bassa probabilità dubbio alta probabilità
(modificata da Fontana)

Le diarree infettive riconoscono un'eziologia virale nell'80 per cento dei casi, batterica in poco meno del 20 per cento e solo raramente parassitaria.
I patogeni più frequenti in Italia sono: rotavirus, E. coli, Campylobacter jejuni, salmonella, Yersinia enterocolitica.
In genere, in più della metà dei casi l'agente eziologico resta sconosciuto. Esistono situazioni in cui è prudente eseguire una coprocultura per meglio mirare la terapia (vedi la tabella 2) pur tenendo conto dei lunghi tempi di attesa che ne limitano l'utilizzo. In genere il pediatra si avvale di elementi epidemiologici e clinici per sospettare l'eziologia batterica e per ipotizzare l'opportunità di prescrivere un antibiotico (vedi la tabella 3).

Obiettivi terapeutici
Qualunque sia l'eziologia, l'obiettivo principale rimane quello di prevenire o controllare rapidamente l'eventuale disidratazione. Nei pochi casi in cui può essere necessaria la terapia antibiotica, la scelta si prefigge di ridurre:

le complicanze extraintestinali; la durata della diarrea; la durata dell'escrezione del patogeno.

Strategia terapeutica

Trattamento essenziale della diarrea acuta

La notizia di un bambino con diarrea acuta viene generalmente appresa dal pediatra per telefono. Diventa quindi necessario, per poter offrire la miglior soluzione a questo disturbo, di solito banale e spesso anche sopravvalutato dalle madri (che definiscono diarrea molte irregolarità fisiologiche dell'alvo, soprattutto nel lattante), percorrere mentalmente e rapidamente uno schema operativo.
Devono essere presi in considerazione:

il contesto famigliare e ambientale; l'età del bambino (cruciale sotto l'anno); l'anamnesi del giorno prima (alimentazione, eventuale uso di farmaci, frequenza al nido); il quadro clinico.

Reidratazione
In qualunque maniera si arrivi a inquadrare la situazione il primo provvedimento è la reidratazione. Dovrebbe essere condotta sempre per via orale, riservando la via endovenosa ai pochi casi che necessitano di ricovero ospedaliero. La scelta scientificamente più corretta è l'utilizzo delle soluzioni in commercio che fanno riferimento alle indicazioni specifiche dell'OMS e dell'ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) (vedi la tabella 4).
Ciò costituisce il trattamento essenziale, necessario e sufficiente nella maggioranza dei casi, non solo nei paesi in via di sviluppo ma anche in quelli industrializzati. La reidratazione va fatta a tutti, anche al lattante alimentato al seno, somministrando le soluzioni fra una poppata e l'altra.
Nella realtà è comune che la madre inizi la reidratazione con bevande casalinghe (tè e zucchero, brodo vegetale, acqua e zucchero) e che i pediatri acconsentano «pur che beva qualcosa». Le ragioni sono la presunta pari efficacia e la scarsa palatabilità delle soluzioni in commercio. Le soluzioni fatte in casa sono sconsigliabili per la composizione variabile e per la frequente iperosmolarità (per eccesso di zucchero). Anche le comuni bevande per l'infanzia non sono appropriate e ancora più pericolose sono le bevande ipocaloriche, troppo ricche di sodio e iperosmolari. L'osmolarità è importante, ed è una delle principali differenze anche tra le soluzioni in commercio: una bassa osmolarità (200-250 mOsm/L) assicura un ottimo assorbimento d'acqua e un adeguato ripristino delle perdite elettrolitiche, mentre un'elevalata osmolarità provoca secrezione di acqua nell'intestino.

Non ci sono motivi particolari invece per utilizzare preparazioni dove il glucosio è sostituito con altri nutrienti come amido di riso o polimeri del glucosio. Entrambe queste sostanze hanno la proprietà di fornire un apporto calorico maggiore, ma questo non sembra, dai numerosi studi in letteratura, apportare alcun vantaggio nei bambini europei. Le soluzioni in commercio possono essere solubilizzate anche in acqua di riso (che funge da nutriente), raffreddate e addizionate con poco succo di limone o d'arancio come correttivo. Possono essere dolcificati con l'aggiunta di saccarina (non zucchero!). Il sapore di cloro che le rende sgradite è meno evidente quando si usano i preparati in cartone. Raramente è importante calcolare la quantità di liquidi da somministrare e di regola si dice di lasciar bere il bambino a volontà. In caso di vomito può essere necessario usare un antiemetico e somministrare la bevanda a piccoli sorsi.

Tabella 4. Le bevande per reidratare
	diluizione	Na+ mEq/L	K+ mEq/L	Cl- mEq/L	basi mEq/L	glucosio g/L	osmolarità mOsm/L	prezzo
soluzione OMS		90	20	80	30	20	330
soluzione ESPGHAN		60	20	60	10	13-20	200-250
Dicodral	1 busta in 500 mL	30	20	40	10	20	199	6 buste 10.000 lire
Dicodral liquido gusto arancia	cartone	30	20	37	14	17	330	6 cartoni 12.000 lire
Dicodral 60	1 busta in 500 mL	60	20	37	14	17	221	5 buste 10.000 lire
Sodioral con inulina	1 busta in 500 mL	60	20	30	16,7	15	225	4 buste 12.000 lire
soluzione casalinga		152	0	84,6	8,19	19
Gatorade		18	3	11	3	6
Coca-Cola		2	0.1		13	100	700-750
aranciata Fanta							658
succhi di frutta							650-850
spremuta di agrumi							450-550
N.B. Alcune caselle non sono state completate per la mancanza di dati sulle etichette. soluzione casalinga: 1 litro di acqua, 1 cucchiaio di zucchero (19 g), 1 cucchiaino di sale (3 g), una puntina di bicarbonato (0,5 g). le basi sono bicarbonato o citrato

Rialimentazione
Alla reidratazione deve far seguito la rialimentazione precoce: è importante infatti mantenere il digiuno per non più di quattro-sei ore. La questione varia a seconda della fascia di età ed è molto delicata nel bambino minore di un anno. In questo caso, il latte materno non va mai sospeso, mentre quello artificiale sì, anche se temporaneamente (mai per più di 12 ore).
Secondo le più recenti acquisizioni non ci sono vantaggi né con l'uso di latti poveri di lattosio (i deficit secondari di lattasi hanno una frequenza del 7 per cento circa) né con le diluizioni più diverse, né con latti speciali.
Solo nel caso che possa essere sospettata una diarrea da rotavirus, che può determinare un'alterazione della mucosa intestinale tale da sensibilizzare il bambino alle macromolecole di una normale formula, può essere corretto e prudenziale usare un idrolisato proteico per un periodo di circa tre-quattro settimane, tempo necessario per la riorganizzazione strutturale della mucosa.
Per il resto conviene ridurre per qualche giorno l'apporto di fibre (limitando il consumo di verdura e frutta) e aumentare l'apporto di amidi.
Nei bambini più grandi non sembrano esserci ostacoli a rialimentare rapidamente e con tutti i principi nutritivi. I maggiori danni, infatti, si fanno avvallando schemi alimentari noiosi e spesso ipocalorici (tè e biscotti, riso, carne bianca, patata, carota, mela e banana per lunghi periodi), che possono provocare diarree protratte e malnutrizione.

Terapia farmacologica
E' sicuramente l'ultimo punto da affrontare sul piano del trattamento. Alla fine dei conti è ragionevole ipotizzare l'uso di un antibiotico in un 5-10 per cento di tutte le diarree, anche perché la prescrizione di farmaci può distogliere i genitori dalla reidratazione. A priori quindi sarà indicato usare l'antibiotico solo quando il rischio di disseminazione è particolarmente alto, quindi nelle diarree febbrili mucosanguinolente che possono essere associate a vomito o dolori addominali.

Tabella 5. I piccoli sono a rischio se hanno:
pochi mesi la probabilità di sviluppare endocardite emoglobinopatie malattie infiammatorie intestinali deficit immunologici

La terapia antibiotica è realmente vantaggiosa in rari casi, quali:

le diarree da Campylobacter jejuni, in cui riduce la durata dello stato di portatore; le forme invasive da salmonella, in cui riduce il rischio di sepsi; in ben precise condizioni a rischio (vedi la tabella 5).

La scelta va fatta sulla base dell'ipotesi eziologica più probabile. In generale si può iniziare, se la somministrazione orale è praticabile, con cotrimossazolo, mentre in caso di vomito importante si può utilizzare il ceftriaxone.
I fermenti lattici sono ben accettati; vengono molto spesso autoprescritti e somministrati autonomamente dalle famiglie. In letteratura si trovano moltissime pubblicazioni sull'argomento, ma poche trattano la reale efficacia in termini soprattutto di costi e benefici. Se l'obiettivo è la colonizzazione intestinale, questo è presumibilmente raggiunto, mentre resta da dimostrare che l'uso riduca sensibilmente la durata della diarrea.
Negli ultimi anni sono in aumento i dati su alcuni ceppi di lattobacilli e in particolare sul Lactobacillus casei GG che, se somministrato precocemente, avrebbe un'azione antirotavirus, collaborando alla sintesi di IgA specifiche.
La diosmectite, sostanza argillosa naturale, migliora sicuramente l'aspetto delle feci ma le sue capacità antitossiche specifiche sono ancora da dimostrare.
La loperamide riduce la durata della diarrea, ma in età pediatrica sono stati segnalati gravi effetti collaterali che ne sconsigliano l'uso.
Le immunoglobuline antirotavirus, per l'alto costo e la non sicura efficacia, non trovano spazio nel trattamento di primo livello in bambini per altri versi sani. Al momento il loro uso è riservato al trattamento ospedaliero, soprattutto nei casi immunocompromessi.

Bibliografia

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• Red Book. Ed. italiana. Milano: CIS, 1993.
• Ventura A. Gastroenterologia per il pediatra. Roma: NIS, 1993.

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