FARMACI ESSENZIALI - marzo 2000

Broncopolmonite

Eziologia
Non è possibile tracciare una linea netta tra la diagnosi di broncopolmonite di origine batterica e quella di origine virale. Infatti i casi a eziologia non identificata si aggirano in media intorno al 50 per cento (1, 2). Clinica, radiologia e laboratorio non sono sufficienti per una diagnosi eziologica soddisfacente (3, 4) e le tecniche microbiologiche di routine hanno una resa solo del 20-25 per cento (2). Inoltre, alla luce delle recenti acquisizioni, nel 15-30 per cento dei casi si ha una causa mista (1, 5).

Inquadramento
Le broncopolmoniti di origine virale sono più frequenti nei primi due anni di vita, con un'incidenza che supera il 50 per cento, mentre nel resto dell'età pediatrica è intorno al 20 per cento (5, 6).
Tra i responsabili delle broncopolmoniti batteriche si osserva una netta prevalenza dello pneumococco (10-20 per cento sul totale delle broncopolmoniti), presente soprattutto nelle forme più gravi (1, 6).
Haemophilus influenzae incide al di sotto del 10 per cento (1, 3, 6). Si riscontra Mycoplasma pneumoniae in non più del 20 per cento dei casi, con un picco intorno ai sei anni di età (6, 7, 8). A Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum va imputato circa il 20 per cento dei casi che si verificano nei primi sei mesi di vita (9). L'incidenza di Chlamydia pneumoniae è invece trascurabile (10), così come quella degli altri batteri.

Criteri di gravità
Si propone la distinzione in tre quadri clinici:

compromesso: caratterizzato da febbre elevata (> 39 °C), inizio brusco, stato tossico, dolore toracico o addominale, tosse produttiva, reperto obiettivo di epatizzazione (ottusità del soffio); discreto: caratterizzato da febbre, esordio graduale, precedente infezione delle alte vie respiratorie, condizioni generali discrete, tosse insistente non produttiva, reperto obiettivo di rantoli fini sparsi; dubbio: comprende i casi non classificabili nei due precedenti quadri clinici.

Strategia terapeutica

Trattamento essenziale della broncopolmonite

Il trattamento antibiotico viene stabilito sulla base delle condizioni cliniche, con l'obiettivo di risolvere il quadro nel tempo più breve possibile. La polmonite rimane un'infezione a rischio di complicanze e di mortalità e va comunque trattata con antibiotici, anche per l'elevata incidenza di forme miste.
Non è proponibile, infatti, astenersi dall'antibioticoterapia, nonostante la frequenza dell'eziologia virale, sia per l'insufficiente differenziazione diagnostica, sia per le consuetudini terapeutiche, sia per i possibili rischi.
Di fronte a uno stato generale compromesso, una febbre settica e segni obiettivi di focolaio si tende a ipotizzare la presenza di batteri (per lo più Streptococcus pneumoniae). Di fronte a uno stato generale discreto, febbre e mancanza di chiari segni di focolaio è invece lecito sospettare la presenza di virus o micoplasma o clamidia.

Quadro compromesso

Nella pratica dei pediatri del gruppo, il bambino con quadro clinico compromesso viene preferibilmente trattato con amoxicillina in tre somministrazioni, indipendentemente dall'età, poiché l'amoxicillina presenta la MIC (concentrazione minima inibente) più bassa, rispetto agli altri beta lattamici, nei confronti dello Streptococcus pneumoniae. Inoltre un dosaggio di almeno 100 mg/kg/dì permette di trattare anche le forme dovute a pneumococco resistente (in letteratura sono consigliati dosaggi fino a 150-200 mg/kg/dì) (3). Mentre i dati della letteratura suggeriscono in genere un trattamento di sette giorni, alcuni colleghi del gruppo, per maggiore tranquillità, protraggono il trattamento fino a dieci giorni. L'aggiunta di acido clavulanico non modifica la MIC ma migliora l'attività dell'amoxicillina nei confronti dell'Haemophilus influenzae beta lattamasi produttore. La scelta dell'associazione amoxicillina e acido clavulanico richiede comunque la tripla somministrazione giornaliera e non consente di usare un dosaggio alto di amoxicillina per la possibile comparsa di effetti collaterali gastrointestinali dovuti all'acido clavulanico. Come seconda scelta la cefalosporina orale più attiva nei confronti dello Streptococcus pneumoniae a sensibilità intermedia o resistente è l'acetossietilcefuroxima (20-30 mg/kg/dì in due somministrazioni). Analoga efficacia ha il cefpodoxime (al dosaggio di 8 mg/kg/dì in due somministrazioni). Entrambe queste cefalosporine presentano una MIC cinque volte più elevata dell'amoxicillina (11). Nell'esperienza di chi scrive, in caso si verifichi un peggioramento del quadro clinico entro 48 ore è opportuno passare alla via iniettiva utilizzando ceftriaxone (30-100 mg/kg/dì in una sola somministrazione). La scelta di questa molecola rispetto ad altre, pure efficaci, si giustifica con la possibilità della somministrazione in un'unica dose.

Quadro discreto

Il bambino con quadro clinico discreto e che abbia meno di sei mesi (virus o Chlamydia trachomatis come principali agenti eziologici) o più di cinque anni (responsabile è in genere il micoplasma) viene trattato con eritromicina a 50 mg/kg/dì suddivisa in tre somministrazioni giornaliere. In base ai dati della letteratura il trattamento va protratto per dieci giorni. L'eritromicina può essere sostituita da un altro macrolide qualora si verifichino effetti collaterali di tipo gastrointestinale oppure quando una scarsa compliance ne comprometta la regolare assunzione. Più difficile è dare un'indicazione terapeutica precisa nel bambino tra i sei mesi e i cinque anni che presenti un quadro clinico discreto. Probabilmente è più sicuro iniziare il trattamento antibiotico con amoxicillina, a 100 mg/kg/dì, almeno per le prime 48 ore, sia per non rischiare di perdere una quota di forme batteriche (pure o miste) sia perché non è dannoso ritardare di 48 ore il trattamento di una polmonite da micoplasma. La stessa procedura può essere riservata ai casi dubbi. Di fronte a un peggioramento clinico è preferibile somministrare la cefalosporina iniettiva.

Tipo di risposta

Resta da discutere quale antibiotico utilizzare in caso di mancata risposta dopo le 48 ore di macrolide: chi scrive ritiene ragionevole, nel caso di un quadro clinico invariato, insistere con il macrolide, poiché la risposta del micoplasma è lenta, mentre consiglia di passare all'amoxicillina o alla cefalosporina iniettiva nel caso di un peggioramento del quadro clinico, scegliendo sulla base dell'entità di tale peggioramento. Se la terapia è efficace, va proseguita per almeno cinque-sette giorni. Nel caso di peggioramento e in presenza di condizioni cliniche gravi è da valutare il ricorso al ricovero ospedaliero. In corso di polmonite non grave il bambino va controllato dopo quarantotto ore e dopo cinque giorni. Nel sospetto di infezione da pneumococco o nel bambino di età inferiore all'anno è opportuno un controllo entro le 24 ore.

Terapia di supporto
La terapia di supporto è costituita da un'adeguata idratazione e dagli antipiretici.
I broncodilatatori (salbutamolo) e i corticosteroidi vanno riservati ai casi che presentano ostruzione bronchiale. I sedativi della tosse sono controindicati. I mucolitici sono probabilmente inutili dato che non modificano il decorso della malattia.

Follow up
E' opportuna una valutazione clinica dopo due-tre settimane. In presenza di alterazioni respiratorie persistenti può essere indicato un controllo radiologico nel sospetto di possibili malattie progressive, atelectasie, bronchiectasie.

Farmaci utilizzati	Legenda  dosaggio -  costo -  tollerabilità
Beta lattamici
Amoxicillina da raccomandare dati gli indubbi vantaggi rispetto agli altri beta lattamici orali  100 mg/kg/dì in tre somministrazioni  100 mL di sospensione al 5 per cento, 6.000 lire;  12 compresse da 1 g, 12.800 lire  può dare nausea, vomito, diarrea, reazioni allergiche, eritema multiforme
amoxicillina e acido clavulanico  50 mg/kg/dì in tre somministrazioni  100 mL di sospensione (5 g di amoxicillina), 19.600 lire;  12 compresse da 1 g, 32.200 lire  può dare disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche
Cefalosporine
in generale possono dare diarrea e rare reazioni allergiche
Cefuroxima axetil  20-30 mg/kg/dì in due somministrazioni  100 mL di sospensione (125 mg/5 mL), 26.400 lire;  12 compresse da 250 mg, 31.300 lire
Cefpodoxime  8 mg/kg/dì in due somministrazioni  100 mL di sospensione (800 mg), 28.600 lire;  12 compresse da 100 mg, 31.400 lire
Ceftriaxone  30-100 mg/kg/dì in una somministrazione  1 fiala da 1 g, 28.700 lire;  1 fiala da 0,5 g, 14.900 lire  può avere un effetto litogeno biliare
Macrolidi
Eritromicina la comparsa di effetti collaterali gastrointestinali e la tripla somministrazione giornaliera limitano l'uso dell'eritromicina e possono giustificare la somministrazione di un altro macrolide  50 mg/kg/dì in tre somministrazioni  100 mL di sospensione al 10 per cento, 15.900 lire;  12 compresse da 600 mg, 11.300 lire  può essere la causa di disturbi digestivi di entità variabile
Azitromicina  10 mg/kg/dì in un'unica somministrazione per tre giorni  1.500 mg in sospensione, 40.700 lire;  3 compresse da 500 mg, 37.800 lire  occasionalmente può causare disturbi gastrointestinali
Claritromicina  15 mg/kg/dì in due somministrazioni  100 mL di sospensione al 2,5 per cento, 32.300 lire;  12 compresse da 250 mg, 35.700 lire  occasionalmente può causare disturbi gastrointestinali
Rokitamicina  20-40 mg/kg/dì in due somministrazioni  48 g in sospensione al 10 per cento, 34.400 lire;  12 compresse da 400 mg, 34.100 lire  occasionalmente può causare lievi disturbi gastrointestinali

Bibliografia (Torna al riferimento nel testo)

1. Korppi M et al. Aetiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital. Eur J Pediatr 1993; 152: 24. 2. Ewing S. Community-acquired pneumonia: epidemiology, risk and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13. 3. Gotz N et al. Pneumonia in children. Eur Respir Mon 1997; 3: 226. 4. Young M et al. Interobserver variability in the interpretation of chest roentgenograms of patients with possible pneumonia. Arch Intern Med 1994; 154: 2729. 5. Ruuskaanen O et al. Pneumonia in childhood: etiology and response to antimicrobial therapy. Eur Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (3): 217. 6. Claesson BA et al. Etiology of community acquired pneumonia in children based on antibody resposes to bacterial and viral antigenes. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 856. 7. Dorca J et al. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon 1997; 3: 36. 8. Denny FW et al. Acute lower respiratory tract infections in non hospitalized children. J Pediatr 1986; 108 (5): 635. 9. Davies HD et al. Prospective comparative study of viral, bacterial and atypical organism identified in pneumonia and bronchiolitis in hospitalized canadian infants. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 371. 10. Jantos CA et al. Infections with Chlamydia pneumoniae in infants and children with acute lower respiratory tract disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 117. 11. Appelbaum PC. Epidemiology and in vitro susceptibility of drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 932.

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